Efeito da estimulação transcraniana de corrente contínua domiciliar sobre a dor em pacientes com artrite reumatoide com baixa atividade inflamatória : um estudo piloto

Abstract

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória, crônica, autoimune, sistêmica e progressiva que acomete o tecido sinovial de diversas articulações, bem como, diversos sistemas do corpo. A dor é um dos sintomas mais debilitantes nos pacientes com AR, há evidências de que, mesmo com tratamento adequado e sem sinais de inflamação, muitos pacientes persistem com quadro de dor crônica. Nesse sentido, o conceito de sensibilização central (SC) tem sido foco de discussão, o fenômeno de SC parece ser decorrente de amplificação e facilitação dos sinais neurais que vão do SNP para o SNC, envolvendo alterações no limiar da sensibilidade caracterizado por hiperalgesia e alodinia, mesmo na ausência da doença periférica ou estímulos nociceptivos A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma técnica de estimulação neural não invasiva. Com efeitos adversos mínimos e de fácil aplicação, a técnica modula o potencial de membrana dos neurônios do córtex cerebral e a atividade em regiões cerebrais específicas. A ETCC já é utilizada em outros tipos de dores crônicas. Sendo assim, a ETCC, uma técnica que atua em mecanismos centrais de dor, surge como um método terapêutico promissor para a dor sem inflamação nos pacientes com AR. Objetivo: Avaliar a segurança e eficácia da estimulação transcraniana por corrente contínua nos níveis de dor em pacientes com AR com baixa inflamação. Métodos: O presente estudo piloto realizado para estimar a viabilidade da execução e cálculo de tamanho amostral para um futuro ensaio clínico nesta população, visto que, não foram encontrados estudos semelhantes na literatura. Foram incluídas 16 mulheres diagnosticadas com AR com idade entre 18 e 70 anos, apresentando baixo estado inflamatório clínico (DAS-28 ≤2,7; proteína C-reativa (PCR) ≤10; velocidade de sedimentação de globular (VSG) ≤20) e dor crônica (EVA-dor > 4 cm). As pacientes foram randomizadas igualmente em dois grupos: ativo (A-ETCC) e sham (S-ETCC). As sessões de ETCC aconteceram de forma domiciliar seguindo o protocolo de: 20 sessões com intensidade de 2 mA e duração de 20 minutos feitas de segunda-feira a sexta-feira. As avaliações foram: Dados sobre as condições clínicas gerais de saúde pelo prontuário eletrônico; dor pela escala visual analógica (EVA, cm), escala de perfil de dor crônica (B-PCP:S), catastrofização da dor (B-PCS), limiar de dor pela algometria (PPT), atividade da doença (DAS28-CRP), sensibilização central (CSI), função física (HAQ-DI), fadiga (FACIT-F), depressão (BDI), qualidade do sono (PSQI) e efeitos adversos. Resultados: No baseline, a média de idade foi de 56.0±10.0 anos no A-ETCC grupo ativo e 57.0±7.0 anos no S-ETCC (p>0,05). A mediana (IQR) da duração da doença foi de 12.50 (4.5 - 25.7) anos no A-ETCC e 11.00 (6.0 - 17.0) anos no S-ETCC (p>0.05). A mediana (IQR) de PCR foi de 5.95 (2.0 - 10.0) mg/L no A-ETCC e 2.50 (1.2 - 5.7) mg/L no S-ETCC. A mediana (IQR) da taxa de VSG foi de 18.00 (15.0 - 20.0) mm/h no A-ETCC e 17.50 (8.5 - 20.0) mm/h no S-ETCC. A atividade da doença, medida pelo DAS-28, foi considerada baixa em ambos os grupos (DAS-28 ≤2.7). Após 4 semanas de intervenção, o grupo A-ETCC apresentou média de dor de 2.88±2.1 cm, demonstrando uma diminuição de 4.25 cm pela escala EVA-dor, enquanto o grupo S-ETCC mostrou média de dor de 5.13± 1.8, 6 demonstrando uma diminuição de 1.25 cm, com diferença estatisticamente significativa para o grupo A-ETCC (p=0.003). Após o tratamento, a sensibilização central (CSI) apresentou média de 23.75±8.86 pontos para o grupo A-ETCC. Da mesma forma, o grupo de S-ETCC apresentou média de 32.00±13.33 pontos, ambos os grupos passaram de sensibilização severa para um escore subclínico, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Segundo o HAQ-DI, as pacientes do grupo A-ETCC apresentaram média de 1.00±0.42 e 1.19±0.68 para o grupo S-ETCC, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Na avaliação de fadiga pelo FACIT-F o grupo A-ETCC apresentou média de 7.25±3.91 pontos, já o grupo S-ETCC apresentou 8.87±4.49, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Ambos os grupos apresentaram melhora no perfil de dor crônica (B-PCP:S), nos pensamentos catastróficos relacionados à dor (B-PCS), nos parâmetros depressivos (BDI) e aspectos relacionados à qualidade do sono (PSQI), sem diferença estatística entre os grupos. Não foram encontradas diferenças no limiar de dor pela algometria (PPT). Foram observados apenas efeitos adversos leves que não perduraram após o fim das sessões. Além disso, as pacientes apresentaram mais de 93% de adesão ao tratamento domiciliar. Conclusão: Esse estudo com desenho adaptativo demonstra que ETCC pode ser eficiente e segura para diminuir os parâmetros de dor crônica em pacientes com AR sem atividade inflamatória clínica. A partir dos resultados encontrados neste estudo com desenho adaptativo estimamos um tamanho amostral de 34 pacientes para um ensaio clínico randomizado com comprovação robusta da eficácia da ETCC na melhora dos parâmetros de dor crônica em pacientes com AR sintomática sem evidência clínica de atividade inflamatória. Além disso, a reavaliação contínua desses pacientes se torna essencial para entender a duração do efeito ativo e sham ao longo do tempo.

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, autoimmune, progressive inflammatory disease that affects the synovial tissue of various joints, as well as multiple systems in the body. The pain is one of the most debilitating symptoms in patients with RA, and there is evidence that, even with appropriate treatment and no signs of inflammation, many patients continue to experience chronic pain. In this context, the concept of central sensitization (CS) has been a subject of discussion. The phenomenon of CS appears to result from amplification and facilitation of neural signals from the peripheral nervous system (PNS) to the central nervous system (CNS), involving alterations in sensitivity threshold characterized by hyperalgesia and allodynia, even in the absence of peripheral disease or nociceptive stimuli. Transcranial direct current stimulation (tDCS) is a non-invasive neural stimulation technique. With minimal adverse effects and easy application, this technique modulates the membrane potential of neurons in the cerebral cortex and activity in specific brain regions. tDCS is already used for other types of chronic pain. Therefore, the tDCS, a technique that acts on central pain mechanisms, emerges as a promising therapeutic method for non-inflammatory pain in patients with RA. Objective: To evaluate adherence and safety of transcranial direct current stimulation on pain levels in patients with RA with low inflammation. Methods: The present pilot study conducted to estimate the feasibility of implementation and calculate the sample size for a future clinical trial in this population, as no similar studies were found in the literature. Sixteen women diagnosed with RA aged between 18 and 70 years, presenting low clinical inflammatory status (DAS-28 ≤2.7; C-reactive protein (CRP) ≤10; erythrocyte sedimentation rate (ESR) ≤20) and chronic pain (VAS-pain > 4 cm) were included. The patients were equally randomized into two groups: active (A-tDCS) and sham (S-tDCS). tDCS sessions took place at home following the protocol: 20 sessions with an intensity of 2 mA and a duration of 20 minutes from Monday to Friday. The assessments included: General clinical health conditions data from the electronic medical record; pain assessed by visual analog scale (VAS, cm), Brief Pain Inventory (BPI-S), pain catastrophizing (PCS-S), pain threshold by algometry (PPT), disease activity (DAS28-CRP), central sensitization inventory (CSI), physical function (HAQ-DI), fatigue (FACIT-F), depression (BDI), sleep quality (PSQI), and adverse effects. Results: At baseline, the mean age was 56.0±10.0 years in the active tDCS group (A-tDCS) and 57.0±7.0 years in 8 the sham tDCS group (S-tDCS) (p>0.05). The median (IQR) disease duration was 12.50 (4.5 - 25.7) years in A-tDCS and 11.00 (6.0 - 17.0) years in S-tDCS (p>0.05). The median (IQR) of CRP was 5.95 (2.0 - 10.0) mg/L in A-tDCS and 2.50 (1.2 - 5.7) mg/L in S-tDCS. The median (IQR) ESR was 18.00 (15.0 - 20.0) mm/h in A-tDCS and 17.50 (8.5 - 20.0) mm/h in S-tDCS. Disease activity, measured by DAS-28, was considered low in both groups (DAS-28 ≤2.7). After 4 weeks of intervention, the A-tDCS group showed a mean pain score of 2.88±2.1 cm, demonstrating a decrease of 4.25 cm on the VAS-pain scale, while the S-tDCS group had a mean pain score of 5.13± 1.8, showing a decrease of 1.25 cm, with statistically significant difference favoring the A-tDCS group (p=0.003). After treatment, central sensitization (CSI) had a mean score of 23.75±8.86 points for the A-tDCS group. Similarly, the S-tDCS group had a mean score of 32.00±13.33 points. Both groups shifted from severe sensitization to subclinical scores, with no statistically significant difference between the groups. According to HAQ-DI, patients in the A-tDCS group had a mean of 1.00±0.42, and 1.19±0.68 for the S-tDCS group, with no statistically significant difference between the groups. In the evaluation of fatigue by FACIT-F, the A-tDCS group had a mean of 7.25±3.91 points, while the S-tDCS group had 8.87±4.49, with no statistically significant difference between the groups. Both groups showed improvement in the profile of chronic pain (BPI-S), catastrophic thoughts related to pain (PCS-S), depressive parameters (BDI), and aspects related to sleep quality (PSQI), with no statistical difference between the groups. No differences were found in pain threshold by algometry (PPT). Only mild adverse effects were observed, which did not persist after the end of the sessions. Additionally, patients demonstrated over 93% of adherence to home-based treatment. Conclusion: This adaptative design study demonstrates that tDCS may be effective and safe in reducing chronic pain parameters in patients with RA without clinical inflammatory activity. Based on the results found in this adaptative design study, we estimate a sample size of 34 patients for a future randomized clinical trial with robust evidence of tDCS efficacy in improving chronic pain parameters in symptomatic RA patients without clinical evidence of inflammation. Furthermore, the ongoing reassessment of these patients becomes essential to understand the duration of the active and sham effects over time.