Controle individual e combinado dos fatores de risco para complicações em diabetes e associação com mortalidade : ELSA-Brasil

Abstract

Introdução: O diabetes mellitus tipo 2 é um importante problema de saúde global. O controle da glicemia, pressão arterial e tabagismo melhora o prognóstico de indivíduos com diabetes mellitus e reduz a chance de morte. Objetivo: Avaliar o controle individual e combinado dos fatores de risco (glicemia, pressão arterial, colesterol LDL-c e não tabagismo) para complicações em adultos brasileiros com diabetes conhecido na coorte ELSA-Brasil (primeiro artigo) e caracterizar o risco de morte conforme esses fatores (segundo artigo). Métodos: Foram realizados analises transversais (primeiro artigo) e longitudinais (segundo artigo) de dados de participantes do Estudo Longitudinal Brasileiro de Saúde do Adulto, composto por aqueles que relataram diagnóstico prévio de diabetes ou uso de medicação antidiabética. No primeiro artigo, baseado nos dados da onda 3 (visita de 2017 a 2019), consideramos hemoglobina glicada (HbA1c) <7% como controle glicêmico (alvo A); pressão arterial <140/90 mmHg (ou <130/80 mmHg em alto risco cardiovascular) como controle da pressão arterial (alvo B) e LDL-c <100 mg/dl (ou <70 mg/dl em alto risco) como controle de LDL-c (alvo C), de acordo com as diretrizes da American Diabetes Association (ADA) de 2022. Realizamos modelos de regressão de Poisson com variância robusta para ajustar associações para fatores sociodemográficos e clínicos. No segundo artigo, acompanhamos os participantes do Estudo Longitudinal Brasileiro de Saúde do Adulto com diabetes autorreferido, apurado por diagnóstico médico autorreferido ou uso de medicamentos, no período de 2008 a 2019. Definimos o controle de glicose, pressão arterial e colesterol (LDL-c) de acordo com as diretrizes da ADA de 2022. Nossa vigilância telefônica anual identificou óbitos que foram confirmados por registros hospitalares e atestados de óbito. Em seguida, aplicamos modelos de riscos proporcionais de mortalidade de Cox para ajustar associações com controle para idade, sexo e outras covariáveis relevantes. Resultados: No primeiro artigo, dos 2.062 participantes com diabetes conhecido, 1.000 (48,5%) eram homens, 1.217 (59,0%) tinham idade entre 45 e 64 anos, 961 (46,6%) eram autodeclarados brancos e 1.068 (51,8%) tinham ensino superior completo. Além disso, 1.380 (66,9%) relataram possuir plano de saúde privado. HbA1c foi igual ou abaixo do alvo em 1.364 (66,1%), pressão arterial em 1.596 (77,4%) e LDL-c em 1.086 (52,7%). No entanto, apenas 590 (28,6%) participantes estavam dentro ou abaixo da meta para todos os ABCs. As mulheres (RP=1,05; IC95% 1,00-1,11) e com plano de saúde privado (RP=1,15; IC95% 1,07-1,23) ou maior renda per capita (RP=1,19; IC95% 1,06-1,34) foram mais propensos a atingir duas ou mais metas ABC em análises ajustadas. No segundo artigo, dos 2.492 indivíduos com diabetes conhecido, 272 morreram. Em análises ajustadas por modelos de riscos proporcionais, o nível de HbA1c dentro do alvo conferiu maior proteção (HR=0.62; 95% IC 0.47-0,81) contra todas as causas de mortalidade, seguido por pressão arterial sistólica dentro do alvo (HR=0.77; 95% IC 0.59 -0.99). O LDL-c dentro do alvo, no entanto, não (HR=1.38; 95% IC 1.03-1.84). Alcançar duas ou mais metas do ABC reduziu o risco de mortalidade em 43% (HR = 0.57 a 0.63; 95% IC 0.38-0.99). Não fumar também reduziu este risco (HR=0.60; 95% CI 0.43-0.83). Conclusão: Há muito espaço para melhorias no controle desses fatores prognósticos modificáveis. Fatores sociais desempenham um papel importante na determinação do controle ABC do diabetes. Em termos de mortalidade, o controle inadequado da glicose foi o mais forte preditor de morte, e o controle de glicose e pressão arterial sistolica reduziu as mortes por diabetes, entretando o LDL-c não. Não fumar também foi fator de notável importância. O maior risco associado à manutenção do LDL-c dentro da meta merece uma investigação mais aprofundada.

Introduction: Type 2 diabetes mellitus is an important global health problem. The control of blood glucose, blood pressure and smoking improves the prognosis of individuals with diabetes mellitus and reduces the chance of death. Objective: To evaluate the individual and combined control of risk factors (blood glucose, blood pressure, cholesterol and non-smoking) for complications in Brazilian adults with known diabetes in the ELSA-Brasil cohort (first article) and to characterize the risk of death according to these factors ( second article). Methods: Cross-sectional (first article) and longitudinal (second article) analyzes were performed on data from participants in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health, comprising those who reported a previous diagnosis of diabetes or use of antidiabetic medication. In the first article, based on wave 3 data (visit from 2017 to 2019), we considered glycated hemoglobin (HbA1c) <7% as glycemic control (target A); blood pressure <140/90 mmHg (or <130/80 mmHg at high cardiovascular risk) as a blood pressure control (target B) and LDL-c <100 mg/dl (or <70 mg/dl at high risk) as a control of LDL-c (target C) according to the 2022 American Diabetes Association (ADA) guidelines. We performed Poisson regression models with robust variance to adjust for associations for sociodemographic and clinical factors. In the second article, we followed the participants of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health with self-reported diabetes, verified by self-reported medical diagnosis or use of medication, from 2008 to 2019. We defined glucose control, blood pressure and cholesterol (LDL-c) per 2022 ADA guidelines. Our annual telephone surveillance identified deaths that were confirmed by hospital records and death certificates. We then applied Cox proportional hazards mortality models to adjust associations with controls for age, gender, and other relevant covariates. Results: In the first article, of the 2062 participants with known diabetes, 1000 (48.5%) were men, 1217 (59.0%) were aged between 45 and 64 years, 961 (46.6%) were self-declared white and 1068 (51 .8%) had completed higher education. In addition, 1,380 (66.9%) reported having a private health plan. HbA1c was at or below target in 1364 (66.1%), blood pressure in 1596 (77.4%) and LDL-c in 1086 (52.7%). However, only 590 (28.6%) participants were at or below the target for all ABCs. Women (PR=1.05; 95%CI 1.00-1.11) with private health insurance (PR=1.15; 95%CI 1.07-1.23) or higher per capita income (PR=1.19; 95%CI 1.06-1.34) were more likely to achieve two or more ABC goals in adjusted analyses. In the second article, of the 2,492 individuals with known diabetes, 272 died. In analyzes adjusted by proportional hazards models, within-target HbA1c level conferred the greatest protection (HR=0.62; 95% CI 0.47-0.81) against all-cause mortality, followed by within-target systolic blood pressure (HR =0.77; 95% CI 0.59 -0.99). On-target LDL-c, however, was not (HR=1.38; 95% CI 1.03-1.84). Achieving two or more ABC goals reduced the risk of mortality by 43% (HR = 0.57 to 0.63; 95% CI 0.38 to 0.99). Not smoking also reduced this risk (HR=0.60; 95% CI 0.43-0.83). Conclusion: There is much room for improvement in controlling these modifiable prognostic factors. Social factors play an important role in determining the ABC control of diabetes. In terms of mortality, poor glucose control was the strongest predictor of death, and controlling both glucose and systolic blood pressure reduced deaths from diabetes, whereas LDL-c did not. Not smoking was also a factor of notable importance. The greater risk associated with maintaining LDL-c within the target range deserves further investigation.