Comparação entre pacientes do roll-in com os randomizados no Randomization of EndoVascular Treatment with Stent-retriever e/ou thromboaspiration vs. Best Medical Therapy in Acute Ischemic Stroke due to Large VEssel OcclusioN Trial (RESILIENT Trial) : influência da experiência no procedimento de trombectomia mecânica sobre os resultados

Abstract

Base teórica e objetivos: Na nova era de disseminação acelerada da trombectomia mecânica (MT) em todo o mundo, é fundamental entender a importância da organização hospitalar e do treinamento dos profissionais que estão realizando esses procedimentos. RESILIENT foi um ensaio clínico randomizado controlado que comprovou a segurança e eficácia da MT no sistema público de saúde brasileiro. Antes do estudo RESILIENT, 8 ensaios clínicos randomizados já haviam demonstrado o benefício da MT para o tratamento de oclusões de grandes vasos. No entanto, esses estudos foram realizados em países de alta renda e tiveram impacto mínimo na saúde pública em países de baixa e média renda, onde a trombectomia não era um tratamento de rotina e os intervencionistas, em geral, não tinham a mesma experiência. Neste estudo, realizamos uma subanálise pré-especificada do estudo RESILIENT para avaliar a associação entre o treinamento do neurointervencionista e a experiência procedimental do centro com a taxa de recanalização e resultados funcionais, comparando aqueles tratados na fase roll-in com aqueles randomizados no estudo. Métodos: Antes de recrutar os participantes, cada centro potencial deveria tratar pelo menos 3 pacientes na fase roll-in (pré-estudo) para serem avaliados pelo comitê executivo sobre as métricas e a qualidade do procedimento. Este estudo comparou os desfechos dos pacientes na fase roll-in com aqueles randomizados para o braço de intervenção e controle do estudo RESILIENT. O desfecho primário foi a trombólise no infarto cerebral (TICI) 2b-3 após o procedimento e o escore de Rankin modificado em 90 dias. Os desfechos de segurança foram hemorragia intracraniana sintomática e morte. Resultados: Oitenta e dois pacientes foram incluídos na fase roll-in em comparação com 111 pacientes no braço MT e 110 pacientes no grupo controle do estudo RESILIENT, durante 25 meses. Apenas um dos 18 centros participantes tinha experiência anterior em MT. As características basais foram semelhantes (idade,64±4; NIHSS,18±5; ASPECTS 8; tPA 65%; oclusões da carótida interna 18%). Para o desfecho primário da análise ordinal no mRs aos 90 dias, não houve diferença entre os dois grupos (OR ajustado 1,31 IC 95% 0,79-2,18, p=0,29), embora tenha sido observada uma tendência a melhores resultados no grupo MT. Quanto à recanalização, um TICI 2b-3 foi alcançado em 82% dos pacientes do grupo MT em comparação com 68% dos pacientes na fase roll-in, uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,02). Na análise de regressão, reperfusão bem sucedida foi um preditor de independência funcional (OR 5,10 IC 95% 2,4-10,9, p<0.001). O desfecho secundário da análise ordinal para o mRs de 90 dias, comparando pacientes tratados na fase roll-in com o braço controle do estudo, mostrou melhores resultados em todos os estratos para pacientes tratados, mas não atingiu significância, com um OR ajustado de 1,55 para melhora no mRs (IC 0,91-2,63, p=0,10). Quando comparados com aqueles randomizados, os pacientes tratados no roll-in tiveram a mesma probabilidade de atingir a independência funcional em 90 dias (35,1% e 30,5%, p=0,35), com um efeito absoluto do tratamento de 10,5%, o que se traduz em um NNT de 9,5. Quanto ao TICI final 0-1, o braço MT teve melhores resultados (13,4%) do que o grupo roll-in (3,6%) com um valor de p de 0,01. Para os desfechos secundários de mRs 0-2 em 90 dias, complicações do procedimento, hemorragia intracraniana sintomática e óbito, não houve diferenças entre os dois grupos. Conclusões: Parece haver uma influência da experiência no procedimento de MT nas taxas de recanalização que, neste estudo, levou a uma tendência de melhores desfechos em 90 dias e maior tamanho de efeito do tratamento com o procedimento sendo feito por intervencionistas mais experientes, reforçando a importância da formação médica. A eficácia avassaladora da MT persiste apesar das muitas limitações encontradas no sistema público de saúde de um país em desenvolvimento, mesmo com uma equipe de intervencionistas com experiência heterogênea. Uma melhor compreensão do tamanho do efeito dessas variáveis também pode levar a resultados clínicos ótimos e lançar luz sobre a necessidade de melhorias em áreas ainda pouco exploradas.

Background and aims: In the new era of accelerated dissemination of mechanical thrombectomy (MT) around the world, it is crucial to understand the importance of hospital organization and the training of professionals who are performing these procedures. RESILIENT was a randomized controlled clinical trial that proved the safety and efficacy of MT in the Brazilian public healthcare system. Before RESILIENT, 8 randomized clinical trials had already demonstrated the benefit of MT for the treatment of large vessel occlusions. However, these studies were performed in high-income countries and have had minimal public healthcare impact in low- and middle-income countries, where thrombectomy was not a routine treatment and interventionalists, in general, did not have as much experience. In this study, we conducted a prespecified subanalysis of the RESILIENT trial to evaluate the association between the neurointerventionist's training and the center's procedural experience with recanalization and functional outcomes, comparing those treated in the roll-in phase with those randomized in the trial. Methods: Prior to enrolling subjects, each potential center was required to treat at least 3 patients in the roll-in phase (pre-study) to be evaluated by the executive committee about the metrics and quality of the procedure. This study compared the outcomes of patients in the roll-in phase and those randomized to the intervention and control arm of the RESILIENT trial. The primary outcome was thrombolysis in cerebral infarction (TICI) 2b-3 after the procedure and modified Rankin score in 90 days. The safety outcomes were symptomatic intracranial hemorrhage and death. Results: Eighty-two patients were included in the roll-in phase compared with 111 patients in the MT and 110 in the control arm of the RESILIENT trial during 25 months. Only one out of 18 participant centers had previous MT experience. The baseline characteristics were similar (age,64±4; NIHSS,18±5; ASPECTS 8; tPA,65%; ICA-occlusions,18%). For the primary outcome of the shift analysis on the mRs at 90 days, there were no difference between the two groups (adjusted OR 1.31, 95% CI 0.79-2.18, p=0.29), although it was observed a trend towards better outcomes in the MT group. As for recanalization, a TICI 2b-3 was achieved in 82% of patients in the MT group as compared with 68% of patients in the roll-in phase, a statistically significant difference (p=0.02). In the regression analysis, good reperfusion (TICI 2b-3) was a predictor of functional independence (OR 5.1, 95% CI 2.4-10.9, p<0.001).Secondary outcome of shift analysis for the 90-day mRs, comparing treated patients in the roll-in phase with the control arm of the trial, showed better outcomes throughout all strata for treated patients, but did not reach statistical significance, with an adjusted OR of 1.55 for improvement in the mRs (CI 0.91-2.63, p=0.10). When compared with those randomized, roll-in treated patients were as likely to achieve functional independence at 90 days (35.1% and 30.5%, p=0.35), with an absolute treatment effect of 10.5%, which translates to a NNT of 9.5. As for final TICI 0-1, the MT arm had better results (13.4%) than the roll-in group (3.6%) with a p value of 0.01. For the secondary outcomes of mRs 0-2 at 90 days, procedure complications, symptomatic intracranial hemorrhage and death, there were no differences between both groups. Conclusions: There seems to be an influence of experience on the MT procedure in the rates of recanalization which, in this study, led to a trend for better outcomes in 90 days and higher effect size of treatment with the procedure being done by more experienced interventionalists, reinforcing the importance of medical training. The overwhelming efficacy of MT persists despite the many limitations encountered in the public healthcare system of a developing country, even with a heterogeneously experienced team of interventionalists. A better understanding of the effect size of these variables can also lead to optimal clinical outcomes and shed light on the need for improvements in areas still underexplored.