Análise da inclusão do coeficiente racial na estimativa da taxa de filtração glomerular : revisão sistemática e metanálise e avaliação em uma amostra sul-brasileira

Abstract

A doença renal crônica (DRC) é um grande problema de saúde pública em todo o mundo e que frequentemente cursa com desfechos desfavoráveis, com eventual desenvolvimento de doença renal terminal (DRT) em uma parcela significativa desses pacientes. A taxa de filtração glomerular (TFG) é o melhor índice geral da função renal. Na prática clínica, a TFG é usualmente estimada através de equações baseadas na medida da creatinina sérica, como a Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration de 2009 (CKD-EPI), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), European Kidney Function Consortium (EKFC). Dentre essas equações, a CKD-EPI de 2009 e a MDRD incluem em suas fórmulas um coeficiente de ajuste racial (CR), acrescendo 16% e 21%, respectivamente, na estimativa da TFG em negros. No entanto, sabe-se que a população negra é quase 3 vezes mais propensa a desenvolver DRT, e em média 5 anos mais cedo do que adultos brancos nos EUA. Por isso, o uso do CR tem sido amplamente criticado como uma fonte potencial de discriminação e desigualdade em saúde, impedindo o acesso precoce aos cuidados de saúde para pacientes negros. Nesse sentido, foram recentemente desenvolvidas a CKD-EPI 2021 e a EKFC, que não empregam o CR. Dessa forma, o presente trabalho se dedicou a investigar a acurácia da CKD-EPI 2009 com e sem o CR na população negra através de uma revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais, bem como o desempenho das equações CKD-EPI 2009 (com CR), CKD-EPI 2021 e EKFC em uma amostra de voluntários brancos e negros autodeclarados do Rio Grande do Sul. Na nossa metanálise pesquisamos por artigos no MEDLINE e EMBASE até 9 de julho de 2022, sem restrição de idioma, complementadas por pesquisas manuais de referências. Foram incluídos estudos que avaliaram a acurácia P30 da CKD-EPI 2009 com ou sem o CR em adultos negros fora dos EUA comparada a um método padrão adequado de medida da TFG. Os dados foram extraídos por pares independentes de revisores e agrupados usando um modelo de efeitos aleatórios. Foram incluídos 11 estudos, com um total de 1.834 adultos negros da América do Sul, África e Europa. O CR presente na fórmula da equação CKDEPI de 2009 diminuiu significativamente os resultados de precisão do P30 (61,9% [IC 95%, 53% a 70%] vs. 72,9% [IC 95%, 66,7% a 78,3%]; p=0,03). 9 No estudo transversal, comparamos as equações da TFGe com o método padrão-ouro de medida da TFG por 51Cr-EDTA. A análise de concordância das equações com a TFG medida mostrou que a CKD-EPI 2009 apresentou o maior valor de acurácia P30 em negros (77%) bem como o menor viés (4,04) e o maior coeficiente de correlação de concordância (CCC: 0,819). Por outro lado, a CKDEPI de 2021 teve o melhor desempenho entre os pacientes brancos, com acurácia P30 adequada (76%), menor viés (1,45) e maior CCC (0,747). Embora evidenciada pela análise de Bland-Altman a tendência de subestimar os valores da TFG medida para todas as equações, o pior desempenho observado foi da equação EKFC, seguido da CKD-EPI 2021, em negros. A CKD-EPI 2009 calculada com o CR teve um desempenho pior do que sem o CR para adultos negros fora dos EUA em nossa metanálise, embora tenha tido o melhor desempenho com o CR na avaliação transversal da nossa população. Portanto, concluímos que ainda não é possível afirmar que a CKDEPI 2021 deva ser adotada em detrimento da CKD-EPI 2009. Estudos maiores e mais bem conduzidos, incluindo negros de diferentes países, são necessários e darão uma valiosa contribuição para confirmar esses resultados. Por fim, endossamos as diretrizes da KDIGO e recomendamos fortemente que a TFG seja medida por meio de marcadores exógenos quando uma estimativa mais precisa da TFG for impactar claramente as decisões clínicas.

Chronic kidney disease (CKD) is a major public health problem worldwide with frequent unfavorable outcomes. A significant proportion of these patients eventually develops end-stage renal disease (ESRD). Glomerular filtration rate (GFR) is the best overall index of kidney function. In clinical practice, GFR is usually estimated using equations based on the measurement of serum creatinine, such as the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 2009 (CKD-EPI), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), and European Kidney Function Consortium (EKFC). Among these equations, the 2009 CKD-EPI and the MDRD include a racial adjustment coefficient (RC) in their formulas, adding 16% and 21%, respectively, to the estimate of GFR in Blacks. However, it is known that the Black population is almost 3 times more likely to develop ESRD, and on average 5 years earlier than White adults in the US. Therefore, the use of RC has been widely criticized as a potential source of discrimination and health inequality, preventing early access to health care for Black patients. In this sense, the CKD-EPI 2021 and EKFC equations, that do not use the RC, were recently developed. Thus, the present work aimed to investigate the accuracy of the CKD-EPI 2009 with and without the RC in the Black population through a systematic review and meta-analysis of observational studies, as well as the performance of the CKD-EPI 2009 equations (with RC), CKD-EPI 2021, and EKFC in a sample of self-declared Whites and Blacks from Rio Grande do Sul. In our meta-analysis, we searched for articles in MEDLINE and EMBASE since July 9, 2022, without language restrictions, supplemented by manual reference searches. Studies that evaluated the P30 accuracy of the CKD-EPI 2009 with or without RC in non-US Black adults with an adequate standard method of measuring GFR were included. Data were extracted by independent pairs of reviewers and pooled using a random effects model. Eleven studies were included, with a total of 1,834 Black adults from South America, Africa, and Europe. The RC in the 2009 CKD-EPI equation formula significantly decreased the P30 accuracy results (61.9% [95% CI, 53% to 70%] vs. 72.9% [95% CI, 66, 7% to 78.3%]; p=0.03). 11 In the cross-sectional study, we compared eGFR equations with the goldstandard method of measured GFR (mGFR) by 51Cr-EDTA. The equations performance was assessed using Bland-Altman plot, concordance correlation coefficient (CCC), bias, and P30 accuracy. The analysis of agreement of the equations with the measured GFR showed that the CKD-EPI 2009 presented the highest P30 accuracy value in Blacks (77%) as well as the lowest bias (4.04) and the highest CCC (0.849). On the other hand, the 2021 CKD-EPI performed best among White patients, with the highest P30 accuracy (83%), lowest bias (1.45), and highest CCC (0.790). Although the Bland-Altman analysis showed a tendency to underestimate the measured GFR values for all equations, the worst performance observed was for the EKFC equation in both groups, followed by the CKD-EPI 2021, in Blacks. Our meta-analysis showed that 2009 CKD-EPI calculated with the RC performed worse than without the RC for non-US Black adults, although it performed better with the RC in our Black population. Therefore, we conclude that it is not yet possible to state that CKD-EPI 2021 should be adopted to the detriment of CKD-EPI 2009. Larger and better-conducted studies, including Blacks from different countries, are necessary and will make a valuable contribution to confirm these results. Finally, we endorse the KDIGO guidelines and strongly recommend that clinicians measure GFR using exogenous markers when a more accurate GFR can clearly impact clinical decisions.