Avaliação de congestão por ecografia pulmonar em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca : auxilio na tomada de decisões e seguimento clínico

Abstract

A insuficiência cardíaca (IC) é síndrome clínica na qual o miocárdio falha em prover débito cardíaco de forma a atender as necessidades metabólicas tissulares. A congestão pulmonar, sinal mais comum da IC, é preditor de pior prognóstico, maior mortalidade e internação hospitalar. Nesse sentido, a congestão é o principal alvo terapêutico nos pacientes com IC a fim de evitar tais desfechos. Todavia, a avaliação clínica exclusiva é pouco sensível e específica, podendo não detectar adequadamente a congestão, principalmente em pacientes ambulatoriais, nos quais existem fatores adaptativos que mascaram o seu reconhecimento. Nos últimos anos, a ultrassonografia (US) pulmonar mostrou-se uma ferramenta útil na detecção de congestão nesses pacientes através da identificação das linhas B no parênquima pulmonar. No presente trabalho, avaliamos o uso da US pulmonar na identificação de congestão somando-se aos dados do exame clínico para auxiliar nas decisões de ajuste de diurético e sua associação com desfechos clínicos a médio prazo. Entre Abril a Novembro de 2019, foram incluídos 239 pacientes e no seguimento foram analisados um total de 204 pacientes. Foram incluídos pacientes com IC com fração de ejeção reduzida ou preservada, idade média de 62 (±13) anos, 66% do gênero masculino e 79% em classe funcional NYHA II ou III. A mediana do escore clínico de congestão foi de 3.98 ±2.5 pontos e do US pulmonar foram de 6 (1-20) linhas B. A maioria dos pacientes sem congestão não apresentaram linhas B ao US 46 (68%), porém 56 (41%) dos pacientes classificados como clinicamente congestão não apresentaram congestão ecografia. Por outro lado, 10 (15%) daqueles sem congestão ao ECC, apresentaram congestão moderada a grave no US pulmonar. A prescrição de diuréticos foi modificada em 75 (36,7%) dos casos após os dados da ecografia. Os pacientes nos quais a dose de diurético foi aumentada após o uso do US apresentaram maior risco de internação por IC e mortalidade com HR de 1.6 (IC 1.01-2.66, p = 0.04). Na avaliação pela US pulmonar, pacientes congestos apresentaram maior mortalidade que aqueles não congestos [26 (26%) vs. 4 (4%), p<0.0001)] com HR de 7.1 (IC 95% 2.4-20.2, p<0.001). Pacientes com congestão clínica e ecográfica apresentaram maior taxa de mortalidade [23 (77%)] do que pacientes somente congestos apenas pela escala ECC [2 (7%)], apenas pelo US pulmonar [3 (10%)], e em relação aos não congestos [2 (7%)] com HR de 7.6 (IC 95% 1.8-32.4, p = 0.006). Com base nestes dados, podemos afirmar 8 que a US pulmonar é uma ferramenta simples e que tem impacto na avaliação da congestão, tratamento diurético e no seguimento a médio prazo dos pacientes com IC em acompanhamento ambulatorial. Estudos randomizados robustos são necessários para demonstrar o impacto clínico de estratégias utilizando esta informação.

Heart failure (HF) is a clinical syndrome in which the myocardium fails to provide cardiac output in order to meet tissue metabolic needs. Pulmonary congestion, the most common sign of HF, is a predictor of worse prognosis, higher mortality and hospitalization. Therefore, congestion is the main therapeutic target in patients with HF in order to avoid such outcomes. However, the clinical evaluation alone is not sensitive nor specific, and may fail to adequately detect congestion, especially in outpatients, in whom there are adaptive factors that mask its recognition. In recent years, pulmonary ultrasound (LUS) has proved to be a useful tool in detecting congestion in these patients by identifying B lines in the lung parenchyma. In the present study, we aimed to evaluate the use of the LUS to identify congestion in addition to clinical examination to assist in diuretic adjustment decisions and their association with medium-term clinical outcomes. From April to November 2019, 239 heart failure patients were included and a total of 204 patients were analyzed in the follow-up. HF patients with reduced or preserved ejection fraction, mean age of 62 (±13) years, 66% male and 79% in NYHA functional class II or III were included. The median of clinical congestion score (CCS) was 3.98 ±2.5 points and B-lines in LUS was 6 (1-20). Most patients without congestion had no B lines at US (46 (68%), but 56 (41%) of the patients classified as clinically congestion did not present ultrasound congestion. On the other hand, 10 (15%) of those without congestion on CCS had moderate to severe congestion on LUS. The prescription of diuretics was modified in 75 (36.7%) of the patients after the ultrasound data. Patients whose diuretic dose was increased after LUS had a higher risk of hospitalization for HF and mortality with a hazard ratio of 1.6 (CI 1.01 – 2.66, p = 0.04). On LUS assessment, congested patients had higher mortality than non-congested [26 (26%) vs. 4 (4%), p<0.0001)] hazard ratio of 7.1 (CI 95% 2.4-20.2, p<0.001). Patients with clinical and ultrasound congestion had a higher mortality [23 (77%)] than patients with only congestion by the CCS alone [2 (7%)], by LUS alone [3 (10%), and in relation to non-congested [2 (7%)], with hazard ratio of 7.6 (CI 95% 1.8-32.4, p = 0.006). Based on these data, we can say that LUS is a simple tool that has an impact on the assessment of congestion, diuretic treatment and on the medium-term follow-up of outpatients with HF. Further randomized trials are needed to demonstrate the clinical impact of strategies using this information.