Tuberculose em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida : análise do perfil de suscetibilidade aos tuberculostáticos

Abstract

Base teórica: Tuberculose (TB) e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) são as principais causas de mortalidade relacionada a doenças infecciosas no mundo. A associação de TB com HIV e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) adicionou morbidade e mortalidade a cada uma das pandemias; ambas expuseram as fragilidades dos sistemas de saúde pública e dos sistemas médicos e sociais, assim como disparidades em recursos e direitos sociais. A estratégia para controle da tuberculose consiste em diagnóstico e tratamento rápidos para interromper a cadeia de transmissão da doença e obter dsfechos favoráveis. Apesar disso, situações como monoterapia, prescrição inadequada e má adesão levam a emergência de cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes. A resistência às drogas anti- TB foi descrita logo após a introdução da estreptomicina em 1944 e, atualmente, é a maior ameaça ao controle da tuberculose. Cepas resistentes causam maiores taxas de mortalidade, falha e recidiva, e o tratamento é mais tóxico, caro e prolongado. Objetivos: Determinar o padrão de resistência do M. tuberculosis isolado em pacientes HIV-positivos e os fatores de risco a ela associados. Métodos: Através de um estudo retrospectivo de coorte revisaram-se os prontuários de todos pacientes com HIV/AIDS e tuberculose do Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre 2000 e 2005. Resultados: Foram incluídos 236 pacientes, selecionados a partir de dados do laboratório de microbiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Resistência a pelo menos uma das drogas anti-TB foi detectada em 28 isolados (13,6%). Multirresistência (MDR), ou seja, resistência a pelo menos isoniazida e rifampicina, ocorreu em quatro (1,9%) pacientes. Uso prévio de quinolonas (por pelo menos cinco dias nos últimos 6 meses) foi relacionado com resistência à rifampicina (OR 16,54; IC95% 2,15 a 125,21; P<0,001), à isoniazida (OR 3,94; IC95% 1,02 a 15,79; P=0,04), à estreptomicina (OR 4,3; IC95% 1,06 a 17,11; P=0,02), ao etambutol (OR 33,27; IC95% 2,82 a 387,61; P<0,001) e à TB MDR (OR 16,15; IC95% 2,1 a 124; P<0,001), mas não com resistência à pirazinamida (OR 2,66; IC95% 0,29 a 23,57; P=0,36). Na análise multivariada, tratamento prévio com rifampicina, isoniazida, estreptomicina ou quinolona se relacionou com resistência a qualquer droga. Tratamentos contendo rifampicina foram protetores para mortalidade intra-hospitalar (OR 0,18; IC95% 0,02 to 1,01; P=0,02). Conclusão: Atualmente não há evidência de resistência cruzada entre quinolonas e outras drogas utilizadas no tratamento da tuberculose. Apesar disso, em nosso estudo, houve correlação entre uso prévio de quinolonas e resistência a drogas de primeira linha para tratamento da TB. Com isso, o uso de quinolonas em áreas de alta endemicidade da tuberculose deve ser evitado.

Background: Tuberculosis (TB) and human immunodeficiency virus (HIV) disease are the two leading causes of infectious disease-associated mortality worldwide. The harmful interaction of TB and HIV/AIDS has added greatly to the suffering and loss of life caused by each pandemic; together, the diseases expose underlying weakness in public health, medical, and social systems, as well as disparities in resources and human rights. The strategies to control tuberculosis consist in diagnosis and treatment as fast as possible to interrupt the transmission of the disease and to provide better outcomes. Even though, situations like monotherapy, bad prescription or lack of compliance lead to emergence of resistant M. tuberculosis. Resistance to antituberculosis drugs was first described soon after the introduction of streptomycin in 1944 and is currently one of the most important threats to global tuberculosis control. Drug resistant strains cause much higher rates of mortality, failure and relapse, and treatment is more toxic, expensive and lengthy. Objectives: This study was performed to determine the resistance profile of M. tuberculosis isolated from HIV-infected patients and factors that could be associated with resistance in southern Brazil. Methods: A retrospective cohort study was conducted at Hospital de Clínicas de Porto Alegre. From august 2000 to august 2005 all patients with the diagnosis of HIV infection and tuberculosis were included. Results: Tuberculosis was diagnosed in 236 patients. Resistance to at least one drug was seen in 28 (13.6%) isolates. Multi-drug resistance (resistance to isoniazid and rifampin) tuberculosis was seen in 4 (1.9%) isolates. Previous treatment with quinolones was related to resistance to rifampin (OR 16.54; CI 95% 2.15 to 125.21), to isoniazid (OR 3.94; CI 95% 1.02 to 15.79), to streptomycin (OR 4.3; CI 95% 1.06 to 17.11), to ethambutol (OR 33.27; CI 95% 2.82 to 387.61) and to multidrug-resistance (OR 16.15; CI 95% 2.1 to 124.0), but not with resistance to pyrazinamide (OR 2.66; CI 95% 0.29 to 23.57). In multivariate analysis, risk factors for any drug resistance were: previous rifampicin (P<0.001), isoniazid (P<0.001) and streptomycin (P<0.001) use. Previous quinolone use was also related to any drug resistance (P=0.006). Treatments containing rifampin were protective for in-hospital all-cause mortality rate (OR 0.18; CI 95% 0.02 to 1.01; P=0.02). Conclusion: So far, there is no evidence of cross-resistance between quinolones and anti-TB agents. The quinolones and first line TB drugs do not share similar mechanisms of resistance and there is lack of data referring to this cause-effect relation. Although, we found a correlation between previous use of quinolones and first-line TB drugs resistance and we believe that quinolones should not be used as first-line antibiotics to treat pneumonia in settings were TB is endemic.