Avaliação da saúde mental dos estudantes de medicina e sua percepção quanto à formação médica ao longo da graduação : um estudo com metodologia mista

Abstract

A saúde mental dos estudantes de medicina tem sido alvo de estudos no Brasil e no mundo há várias décadas. A prevalência de transtornos mentais e morte por suicídio é alta nessa população. Fatores de risco envolvidos foram apontados em metanálises recentes, incluindo variáveis socioeconômicas, da história pessoal e relativas ao ambiente acadêmico. Diante desse fenômeno, intervenções individuais, de grupo e institucionais foram testadas e apresentaram resultados favoráveis na promoção do bem-estar, particularmente quando realizadas em conjunto. Entretanto, ao longo dos anos, não parece haver um decréscimo substancial dos níveis de sofrimento psíquico a despeito de esforços nesse sentido. Além disso, no Brasil, o perfil dos ingressantes nas faculdades de medicina tornou-se mais heterogêneo desde as políticas de Ações Afirmativas, e possíveis repercussões dessa mudança em questões de saúde mental ainda não são claras. O uso de diferentes metodologias para avaliar estes fenômenos pode contribuir com o desenvolvimento de intervenções mais efetivas. Estudos qualitativos, por exemplo, agregam a perspectiva dos sujeitos de pesquisa e podem ser úteis para um entendimento mais profundo da saúde mental na universidade mapeada por métodos quantitativos. Objetivo: Avaliar a percepção dos estudantes de medicina sobre os fatores relacionados a bem-estar e saúde mental ao longo da formação médica; bem como mensurar fatores sociodemográficos, do ambiente acadêmico e sintomatologia clínica (ansiedade, depressão e abuso de álcool), com o objetivo de identificar possíveis barreiras de acesso ao tratamento psicológico/psiquiátrico. Metodologia: Esta tese buscou aprofundar o estudo do tema “saúde mental e formação médica” utilizando metodologia mista sequencial. A etapa qualitativa (artigo #1) foi realizada em 2018, consistindo em 10 unidades de análise (8 grupos focais e 2 entrevistas) sobre a percepção acerca da formação médica dos estudantes de medicina da UFRGS. Pesquisadores com experiência clínica e treinados em pesquisa qualitativa realizaram a coleta dos dados, que foi gravada em áudio e transcrita. O material foi analisado utilizando-se o software N-Vivo® com base na Teoria Fundamentada, seguindo guidelines internacionais e contando com supervisão externa para respaldar a confiabilidade dos achados. A etapa quantitativa (artigo #2), ocorreu entre novembro de 2019 e fevereiro de 2020 e foi planejada levando em consideração os achados da pesquisa qualitativa. Além de variáveis demográficas e relacionadas à vivência acadêmica, instrumentos validados foram utilizados para avaliação de sintomas ansiosos (Inventário de Ansiedade de Beck), depressivos (Inventário de Depressão de Beck) e risco para abuso de álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test – Concise). Foram comparados 3 grupos de estudantes: i) em tratamento para saúde mental (n=147), ii) sem tratamento, mas com a percepção de que precisavam (n=126) e iii) sem tratamento e com a percepção de que não precisavam (n=109). Resultados: Na etapa qualitativa, o modelo conceitual proposto evidenciou que o bem-estar e a saúde mental foram modulados por fatores socioeconômicos interagindo reciprocamente com aspectos do ambiente acadêmico (clima competitivo, funcionamento institucional, relações interpessoais) e da carreira médica em si – em que expectativas próprias, dos pares e da sociedade entram em conflito com frequência. Na etapa quantitativa, 436 estudantes responderam aos questionários (52,3% dos estudantes matriculados na instituição); destes, 382 (87,6%) completaram os instrumentos padronizados, sendo incluídos nos modelos hierárquicos de regressão logística binária. Inicialmente, os aspectos da autopercepção foram examinados na comparação do grupo de referência “sem tratamento e não preciso” com os demais (ii e iii). Identificou-se que sexo feminino (OR 2,18 [IC95% 1,23-3,88]), ser homo ou bissexual (OR 2,47 [IC95% 1,09-5,60]), e intensidade de sintomas depressivos (OR 1,14 [IC95% 1,07-1,21]) tiveram associação positiva com perceber necessidade de tratamento, enquanto boas relações familiares tornavam os estudantes menos propensos a sentir necessidade de ajuda profissional (OR 0,30 [IC95% 1,09-5,60]. No segundo modelo, foram comparados os estudantes que se percebiam em necessidade de tratamento (ii), com seus pares já em acompanhamento (iii) tomados como grupo de referência. Identificamos que a chance de sentir necessidade e não estar em tratamento foi menor em estudantes mais velhos (OR 0,90 [IC95% 0,82-0,99]) e maior quando há percepção de alta carga de estudos (OR 2,43 [IC95% 1,35-4,38]) e boa relação com os colegas (OR 3,51 [IC95% 1,81- 6,81]). É importante ressaltar que, mesmo no grupo que não percebia necessidade de tratamento, a ocorrência de sintomas significativos conforme os pontos de corte das escalas utilizadas foram de 20% para depressão, 30% para ansiedade e 45% para risco moderado ou grave de abuso de álcool. Discussão: Embora as limitações de inferência causal dos estudos transversais deva ser observada, os achados sugerem que: 1) há um limiar de sintomas depressivos a partir do qual os estudantes se percebem em necessidade de tratamento - enquanto sintomas ansiosos e o consumo de álcool parecem ser subestimados ou “normalizados”; 2) além de características intrínsecas associadas a maior risco de sofrimento psíquico, estudantes com pior qualidade nas relações familiares tendem a expressar mais frequentemente necessidade de amparo profissional; 3) enquanto boas relações com os colegas podem ser um elemento de suporte que adia a decisão de buscar tratamento, o isolamento no ambiente acadêmico talvez atue como precipitante para transpor barreiras de acesso; 4) estudantes que expressam sobrecarga com as tarefas acadêmicas podem estar em sofrimento psíquico sem conseguir buscar ajuda; 5) por fim, além dos dados da etapa quantitativa e do modelo conceitual proposto na etapa qualitativa contribuírem ao evidenciar aspectos específicos da população pesquisada, do ambiente acadêmico e da formação médica que podem ser foco de intervenções futuras, o próprio ato de pesquisa, ao “dar voz à população estudantil”, parece ter um efeito terapêutico digno de nota - o que reforça a pertinência da expansão desta linha de pesquisa.

Medical students’ mental health has been the subject of studies in Brazil and in the world for several decades. The prevalence of mental disorders and suicide is high, and several risk factors involved were identified in recent meta-analyses - including socioeconomic variables, personal history, and academic environment. To face this panorama, individual, group and institutional interventions were tested and showed favorable results in promoting well-being, especially when carried out together. However, over the years, there does not seem to be a substantial decrease in the levels of psychological distress, despite efforts in this direction. Furthermore, in Brazil, the profile of newcomers to medical schools has become more heterogeneous as a result of “Affirmative Actions” policies, and the possible repercussions of this change on mental health issues are still unclear. The use of different methodologies to assess these phenomena can contribute to the development of more effective interventions. Qualitative studies, for example, add the perspective of the research subjects and can be useful for a deeper understanding of mental health in the university mapped by quantitative methods. Objective: To assess the perception of medical students about factors related to well-being and mental health throughout their medical education; as well as measuring sociodemographic factors, academic environment, and clinical symptoms (anxiety, depression, and alcohol abuse), in order to identify possible barriers to accessing psychological/psychiatric treatment. Methodology: This thesis sought to deepen the study of mental health and medical training using sequential mixed methodology. The qualitative stage (paper #1) was carried out in 2018, consisting of 10 units of analysis (8 focus groups and 2 interviews) on the perception about the medical training of medical students at UFRGS. Researchers with clinical experience and trained in qualitative research performed the data collection, which was audio recorded and transcribed. The material was analyzed using N-Vivo® software based on Grounded Theory, following international guidelines, and with external supervision to support the reliability of the findings. The quantitative stage (paper #2) took place between November 2019 and February 2020 and was planned taking into account the qualitative research findings. In addition to demographic variables and others related to academic experience, validated instruments were used to assess symptoms of anxiety (Beck Anxiety Inventory), depression (Beck Depression Inventory), and risk for alcohol abuse (Alcohol Use Disorders Identification Test – Concise). Three groups of students were compared: i) in treatment for mental health (n=147), ii) without treatment, but with the perception that they needed it (n=126) and iii) without treatment and with the perception that they did not need it (n=109). Results: In the qualitative stage, the proposed conceptual model showed that well-being and mental health were modulated by socioeconomic factors interacting reciprocally with aspects of the academic environment (competitive climate, institutional functioning, interpersonal relationships) and the medical career itself - in which the expectations of self, peers, and society often conflict. In the quantitative stage, 436 students answered the survey (52.3% of the students enrolled in the institution); of these, 382 (87.6%) completed the standardized instruments, being included in the hierarchical binary logistic regression models. Initially, aspects of self-perception were examined in the comparison of the reference group “no treatment and no need” with the others (ii and iii). We identified that being female (OR 2.18 [CI 95% 1.23-3.88]), being homosexual or bisexual (OR 2.47 [CI 95% 1.09-5.60]) and the intensity of depressive symptoms (OR 1.14 [95% CI 1.07-1.21]) were positively associated with perceived need for treatment, while good family relationships were associated with students reporting less need for professional help (OR 0.30 [95%CI 1.09-5.60]. In the second model, students who perceived themselves in need of treatment (ii) were compared with their peers already undergoing treatment (iii) taken as a reference group. We identified that the chance of feeling the need and not being in treatment was lower in older students (OR 0.90 [95% CI 0.82-0.99]) and higher when there was a perception of high study load (OR 2, 43 [95%CI 1.35] -4.38]) and good relationship with colleagues (OR 3.51 [95%CI 1.81-6.81]). It is important to emphasize that, even in the group that did not perceive the need for treatment, the occurrence of significant symptoms according to the cutoff points of the scales used was 20% for depression, 30% for anxiety and 45% for moderate or severe risk of alcohol abuse. Discussion: Although the limitations of causal inference from cross-sectional studies should be noted, the findings suggest that: 1) there is a threshold of depressive symptoms beyond which students perceive they need treatment - while anxiety symptoms and alcohol consumption seem to be underestimated or normalized; 2) in addition to intrinsic characteristics associated with a higher risk of psychological distress, students with poorer quality of family relationships tend to express the need for professional support more frequently; 3) while good relationships with colleagues can be a support element that delays the decision to seek treatment, isolation in the academic environment can act as a precipitant to overcome barriers for help-seeking; 4) students who express overload with academic tasks may be in psychological distress without being able to look for help; 5) finally, in addition to highlight specific aspects of the researched population, the academic environment and medical training that may be the focus of future interventions, the act of researching itself seems to have a remarkable therapeutic effect by “giving voice to medical students” – which reinforces the relevance of expanding this line of research.