Adesão ao tratamento e qualidade de vida em pacientes com fibrilação atrial não valvar em uso de anticoagulante oral direto versus antagonista de vitamina K : revisão sistemática e meta-análise

Abstract

Introdução: Apesar da baixa prevalência, a fibrilação atrial (FA) é um fator de risco importante para acidente vascular cerebral e provoca impacto econômico importante. Os anticoagulantes orais (ACO) são empregados para redução de risco de eventos tromboembólicos em portadores de FA. Apesar de eficácia e segurança similares, os antagonistas de vitamina K (AVK) e anticoagulantes diretos (DOAC) apresentam diferenças com relação a características farmacocinéticas, monitoramento laboratorial e custo para aquisição. O uso crônico de ACO pode causar modificações no estilo de vida dos pacientes, impactando na adesão ao tratamento e qualidade de vida. Objetivos: Avaliar se pacientes com FA não valvar em uso de DOACs apresentam melhor adesão ao tratamento e melhor qualidade de vida quando comparados com os usuários de AVK. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática, com busca nas bases de dados PubMed/Medline, Embase, LILACS, SciELO, CINAHL e Cochrane Central. Foram selecionados estudos comparativos entre DOAC e AVK que avaliaram adesão ao tratamento e qualidade de vida em pacientes adultos com FA não valvar. As etapas de seleção, extração dos dados e avaliação da qualidade metodológica foi realizada por duplas de revisores de forma independente. Ao final destas etapas as discrepâncias foram resolvidas em consenso com terceiro revisor. Para avaliação da qualidade metodológica foram utilizadas as ferramentas de avalição crítica do Joanna Briggs Institute (JBI). Quando apropriado, os dados foram combinados e sintetizados em meta-análise e realizadas análises de subgrupo e de sensibilidade. O protocolo desta revisão sistemática foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sob o número CRD 42020165238. Resultados: De um total de 18.271 estudos, foram selecionados 26, dos quais 18 avaliaram adesão ao tratamento e 11 avaliaram qualidade de vida, por diferentes métodos de mensuração. A taxa de adesão dos 14 estudos que mensuraram a proporção de pacientes aderentes foi de 69%, sendo que no grupo DOAC foi de 72.2% e no grupo AVK, 66.5%. Meta-análise destes 12 estudos não demonstrou diferença significativa na adesão entre os grupos (RR=1.03; IC95% 0.98-1.08) (I298%). Análise de subgrupo, com estudos que mensuraram adesão por autorrelato (n=4) e pelo método de Proportion of days covered (PDC) (n=7) apresentaram, respectivamente, RR= 1.04 (IC 95%: 0.89-1.10; I2 0%) e RR=1.07 (IC 95%:1.01-1.14, I2 99%). Dos três estudos que avaliaram qualidade de vida através de questionário específico, dois demonstraram diferença estatisticamente significativa, favorável aos DOACs. Entre os oito estudos que utilizaram questionários genéricos, dois estudos transversais demonstraram diferença estatisticamente significativa, favorável aos DOACs. No único ensaio clínico randomizado incluído, não foi demonstrada diferença entre os grupos de anticoagulantes. Conclusões: Apesar do percentual maior de aderentes no grupo dos DOACs, a medida sumária da meta-análise não demonstrou diferença significativa entre os grupos. A qualidade de vida foi melhor nos pacientes em uso de DOACs em comparação com AVK em 4 dos 11 estudos incluídos na revisão; entretanto, não foi possível combinar os resultados por meio de meta-análise. Baseado nos estudos existentes até o momento, na falta de evidência robusta e na considerável heterogeneidade entre os estudos não podemos afirmar que os DOACs proporcionam melhor adesão e qualidade de vida quando comparado aos AVKs.

Introduction: Despite its low prevalence, atrial fibrillation (AF) is an important risk factor for stroke and has an important economic impact. Oral anticoagulants (OAC) are used to reduce the risk of thromboembolic events in patients with AF. Despite similar efficacy and safety, vitamin K antagonists (VKA) and direct anticoagulants (DOAC) differ in terms of pharmacokinetic characteristics, laboratory monitoring, and cost of acquisition. The chronic use of OAC can cause changes in the patients' lifestyle, impacting treatment adherence and quality of life. Objectives: To assess whether patients with non-valvular AF using DOACs have better treatment adherence and better quality of life when compared to VKA users. Methods: A systematic review was performed, searching the PubMed/Medline, Embase, LILACS, SciELO, CINAHL and Cochrane Central databases. Comparative studies between DOAC and VKA that assessed treatment adherence and quality of life in adult patients with non-valvular AF were selected. The selection, data extraction and methodological quality assessment steps were performed by peer reviewers independently. At the end of these steps, discrepancies were resolved by consensus with a third reviewer. To assess the methodological quality, critical assessment tools from the Joanna Briggs Institute (JBI) were used. When appropriate, data were combined and synthesized in meta-analysis and subgroup and sensitivity analyzes performed. The protocol for this systematic review was registered in the International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) under number CRD 42020165238. Results: From a total of 18,271 studies, 26 were selected, of which 18 assessed treatment adherence and 11 assessed quality of life, using different measurement methods. The adherence rate of the 14 studies that measured the proportion of adherent patients was 69%, 72.2% in the DOAC group and 66.5% in the VKA group. Meta-analysis of these studies showed no significant difference in adherence between groups (RR=1.03; 95%CI 0.98-1.08) (I2 98%). 14 Subgroup analysis, with studies that measured adherence by self-report (n=4) and by the Proportion of days covered (PDC) method (n=7) had, respectively, RR= 1.04 (95% CI: 0.89-1.10; I2 0 %) and RR=1.07 (95% CI: 1.01-1.14, I2 99%). Of the three studies that assessed quality of life through a specific questionnaire, two showed a statistically significant difference, in favor of DOACs. Among the eight studies that used generic questionnaires, two cross-sectional studies showed a statistically significant difference, in favor of DOACs. In the only randomized clinical trial included, no difference was shown between the anticoagulant groups. Conclusions: Despite the higher percentage of adherents in the DOACs group, the summary measure of the meta-analysis showed no significant difference between the groups. Quality of life was better in patients using DOACs compared to AVK in 4 of the 11 studies included in the review; however, it was not possible to combine the results through meta-analysis. Based on existing studies to date, the lack of robust evidence and the considerable heterogeneity between studies, we cannot say that DOACs provide better adherence and quality of life when compared to VKAs.