Custo-efetividade da trombectomia mecânica com stent-retriever e/ou tromboaspiração no acidente vascular cerebral isquêmico agudo por oclusão de grande vaso da circulação anterior no sistema público de saúde

Abstract

Contexto e objetivo – Em 2015, foi comprovado o benefício da trombectomia mecânica (TM) para o Acidente Vascular Cerebral isquêmico (AVCI) secundário à oclusão de grande vaso (OGV) proximal da circulação anterior com dispositivos de nova geração. Sabe-se que o tratamento está atrelado a altos custos e necessita de uma infraestrutura e de uma equipe multidisciplinar bem qualificada e treinada, havendo incertezas se o tratamento é benéfico, exequível e custo-efetivo no sistema público de saúde brasileiro. O estudo RESILIENT foi realizado para responder a essas dúvidas e, como resultado, demonstrou o benefício clínico da TM para os casos de AVCI com OGV proximal da circulação anterior no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). Com a finalidade de entender se o tratamento também é custo-efetivo, no âmbito do SUS, para a fim de, posteriormente, pleitear sua incorporação no rol de procedimentos, foi realizada esta avaliação econômica para averiguar a custo-efetividade da TM realizada nos hospitais públicos que fizeram parte do estudo RESILIENT. Métodos - Uma análise de custo-utilidade, utilizando a metodologia por microcusteio, foi aplicada para comparar os custos e as utilidades entre os braços de intervenção TM mais cuidado médico padrão (CMP) (n = 78) vs. CMP isoladamente (n = 73), sendo a amostra oriunda do estudo RESILIENT (151 de 221 pacientes). Os custos diretos foram considerados e as utilidades de cada paciente foram imputadas de acordo com a pontuação na escala de Rankin modificada e ponderada pela utilidade (UW-mRS). Um modelo de Markov foi estruturado para estimar custos e desfechos em saúde para um horizonte de vida. Os custos foram convertidos em dólares internacionais (I$) pela Paridade de Poder de Compra (PPP) em 2020. Uma taxa de desconto de 5% ao ano foi usada para custos e desfechos. Foi adotado o limiar de custoefetividade da Organização Mundial da Saúde de três vezes o produto interno bruto per capita. Análises de sensibilidade determinística e probabilística foram realizadas para avaliar a robustez dos dados. Resultados - Os custos incrementais e os anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) incrementais para TM mais CMP foram estimados em I$ 7.440 (R$ 16.368,0) e 1,04, respectivamente, em comparação com CMP isoladamente, resultando em uma razão de custoefetividade incremental (RCEI) de I$ 7.153 (R$ 15.736,6) por QALY para um horizonte de vida. A análise de sensibilidade determinística demonstrou que o parâmetro que mais afetou a RCEI foram os custos de TM de pacientes com mRS 6 no primeiro ano. Após a análise de sensibilidade probabilística com 1000 simulações, o tratamento se mostrou custo-efetivo, sendo que apenas 0,3% dos resultados estiveram acima do limiar de custo-efetividade adotado de I$ 44,655 (R$ 98.241). Conclusão - Os custos inicialmente elevados da TM foram compensados pelo benefício a longo prazo desta intervenção. O estudo RESILIENT demonstrou que, em comparação com o CMP isoladamente, a TM, além de benéfica, foi custo-efetiva no sistema de saúde público brasileiro.

Background and purpose – In 2015, the benefit of mechanical thrombectomy (TM) was proven for acute ischemic stroke (AIS) secondary to proximal large vessel occlusion (LVO) of the anterior circulation with new generation devices. It is known that the treatment is expensive and requires adequate infrastructure and a well-trained multidisciplinary team, with uncertainties whether the treatment is beneficial, feasible and cost-effective in the Brazilian public healthcare system. The RESILIENT trial was carried out to answer such questions and demonstrated the clinical benefit of TM for AIS with proximal LVO of the anterior circulation in the context of the Brazilian Unified Healthcare System (SUS). In order to understand whether the treatment is cost-effective within the SUS and subsequently to claim its incorporation into the list of procedures, this economic evaluation was performed to verify the cost-effectiveness of TM performed in public hospitals that participated in the RESILIENT trial. Material and Methods– A cost-utility analysis with a micro-costing method was applied to compare costs and utilities between MT plus standard medical care (SMC) (n=78) vs. SMC alone (n=73), from a subset sample of the original study (151 of 221 patients). Direct healthcare costs were considered, and utilities were imputed according to the Utility-Weighted modified Rankin Score (UW-mRS) of each patient. A Markov model was structured to estimate costs and outcomes for a lifetime horizon. Costs were converted to International Dollars (I$) using Purchasing Power Parity (PPP) in 2020. A discount rate at 5% per year was employed for costs and health outcomes. Deterministic and probabilistic sensitivity analyses were performed to evaluate data robustness. Results– Incremental costs and quality-adjusted life-years (QALY) gained with MT plus SMC were estimated at I$ 7,440 and 1.04, respectively, compared to SMC alone, yielding an incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of I$ 7,153 per QALY for a lifetime horizon in a public health system perspective. Deterministic sensitivity analysis demonstrated that the parameter that most affected the ICER was the MT costs of mRS 6 in the first year. Probabilistic sensitivity analysis with 1000 simulations demonstrated that the treatment was cost-effective, with only 0.3% of the results being above the adopted cost-effectiveness threshold of I$ 44,655. Conclusions– The initially higher costs of MT were clearly offset by the long-term benefit of this intervention. The RESILIENT trial demonstrated that, as compared with SMC alone, MT seems to be not only beneficial, but also cost-effective in the Brazilian public healthcare system.