Transplante de córnea, curva de sobrevida e resultados visuais : cirurgiões em treinamento sob supervisāo vs cirurgiões experientes

Abstract

INTRODUÇÃO: O transplante de córnea é o procedimento de maior sucesso entre os transplantes teciduais humanos e é a forma de aloenxerto mais largamente praticada e ensinada em todo o mundo. Embora seja geralmente bem-sucedido, alguns casos podem evoluir para falência do enxerto e mesmo em transplantes com transparência corneana nem sempre os resultados refracionais são satisfatórios muitas vezes relacionados com a técnica cirúrgica. O ensino do transplante de córnea no Brasil em geral é realizado após o 3o ano de residência e os resultados dos transplantes realizados pelos residentes tem relação estreita com a supervisão direta da preceptoria. OBJETIVO: Comparar a curva de sobrevida do enxerto e a qualidade visual dos transplantes de córnea realizados em hospital referência por cirurgiões experientes vs cirurgiões em treinamento sob supervisāo. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo. Foram revisados os prontuários de todos os pacientes submetidos a transplante de córnea no período de 2011 a 2013 do Hospital de Clinicas de Porto Alegre e coletados dados clínicos do pré-operatório a 36 meses pós transplante. Foram avaliados: indicação do transplante, classificação quanto ao risco de rejeição, técnica cirúrgica empregada, experiência do cirurgião executor (em treinamento vs experiente), acuidade visual pre-cirúrgica e a cada 12 meses pós- operatória, ocorrência de rejeições e falência. Para acuidade visual foram criados grupos de acordo com a melhor acuidade visual corrigida (MAVC), grupo 1 (pior que 20/200), 2 (entre 20/200 e 20/60) e 3 (20/40 ou melhor). RESULTADOS: Foram incluídos 567 transplantes, destes 315 (55,5%) realizados por cirurgiões em treinamento supervisionado e 252 (44,4%) por cirurgiões experientes. Classificou-se como de alto risco de rejeição 140 (24,6%) transplantes. A curva de sobrevida geral não mostrou diferença significativa na viabilidade em 36 meses pós-operatório entre os grupos, sendo de 83,7% entre os cirurgiões em treinamento e 88,6% nos experientes (p=0,123). Observou-se diferença na sobrevida dos transplantes quando analisados os subgrupos de baixo e alto risco em ambos os grupos de cirurgiões, 88,9% e 68,8% respectivamente no grupo dos em treinamento (p<0,001) e 91,4% e 78,4% no grupo dos experientes (p=0,005). A ocorrência de rejeição em 36 meses apresentou diferença significativa entre os grupos (p=0,001) sendo maior no grupo de cirurgiões em treinamento. Houve melhora significativa da acuidade visual tanto no grupo de cirurgiões em treinamento (Kappa= 0,935), quanto no dos experientes (Kappa= 0,112). CONCLUSÃO: O transplante de córnea é um procedimento de alta taxa de sucesso e o ensino deste procedimento cirúrgico, quando realizado sob supervisão, é bastante seguro com resultados comparáveis aos de cirurgiões experientes.

INTRODUCTION: Corneal transplantation is the most successful procedure among human tissue transplants and is the most widely practiced form of allograft in the world. Although it is generally successful, some cases may progress to graft failure and even in clear grafts, refractive outcomes are not always satisfactory, often related to the surgical technique. The teaching of corneal transplantation in Brazil in general is performed after the 3rd year of residence and the results of the transplants performed by residents are closely related to the direct supervision of the preceptor. OBJECTIVE: To compare the graft survival curve and visual outcomes of the corneal transplants carried out in a referral hospital between experienced surgeons and residents under supervision. MATERIALS AND METHODS: Retrospective cohort study. The medical records of all patients undergoing corneal transplantation from 2011 to 2013 of the Hospital de Clinicas of Porto Alegre were reviewed and clinical data collected from the preoperative period up to 36 months after transplantation were reviewed. The following criteria were evaluated: transplant indication, risk of rejection, surgical technique, surgeon experience, preoperative visual acuity and every 12 months postoperative, rejection episodes and graft failure. For visual acuity, groups were classified according to the best corrected visual acuity (BCVA), group 1 (worse than 20/200), 2 (between 20/200 and 20/60) and 3 (20/40 or better). RESULTS: 567 transplants were included, of these 315 (55.5%) performed by training surgeons under supervision and 252 (44.4%) by experienced surgeons. 140 (24.6%) were classified as high risk of rejection cases. The overall survival curve showed no significant difference in viability at 36 postoperative months between the groups, being 83.7% among training surgeons and 11 88.6% among the experienced ones (p = 0.123). Significant differences were observed when the subgroups of high and low risk were analyzed in both groups of surgeons, 88.9% and 68.8% respectively among residents (p <0.001) and 91.4% and 78.4% in the experienced group (p = 0.005). The occurrence of rejection in 36 months was significantly higher among residents. (p=0.001). According to visual acuity improvement analyses, there was a significant improvement in surgeons in training group (Kappa=0,935) as well as in the experienced group (Kappa=0,112). CONCLUSION: Corneal transplantation is a successful procedure. The surgery learning, when performed supervised is quite safe and comparable to those of experienced surgeons.