Definindo uma zona segura de acesso para uma abordagem endoscópica transcoroidéia ao terço médio e posterior do terceiro ventrículo

Abstract

Contexto e Objetivo: O terceiro ventrículo, principalmente nas porções média e posterior, pode ser abordado por técnicas microcirúrgicas por via inter-hemisférica ou via acesso frontal transcerebral. A abordagem endoscópica tem sido defendida como uma técnica menos invasiva para a ressecção de lesões no interior do terceiro ventrículo. A remoção de lesões localizadas em suas porções média e posterior é um desafio, dada sua proximidade com estruturas anatômicas nobres nessa área. Novas técnicas que podem aumentar a segurança da realização deste procedimento são o foco deste estudo. Há poucos relatos sobre a utilização regular da fissura coroideia como uma via para acessar o terceiro ventrículo. Este estudo mostra como essa abordagem pode ser realizada microcirurgicamente por via endoscópica. A fissura coroideia é uma fenda natural entre o tálamo e o fórnix localizada no ventrículo lateral. O crescente interesse no uso do endoscópio gerou o interesse em uma abordagem transfornicial, para as lesões ventriculares localizadas na parte média e posterior do terceiro ventrículo. Assim surgiu a necessidade de um protocolo conciso para realizar esse tipo de procedimento de maneira otimizada e segura. Tanto os procedimentos pré-cirúrgicos como o protocolo cirúrgico, bem como a proposta de abertura da fissura coroideia para a realização da ressecção ou biópsia é aplicada em diferentes tipos de lesões. Objetivos: O principal objetivo desta tese visa definir uma zona segura para abrir a fissura coroideia. Para tal, estabelecer o menor tamanho da fissura cirúrgica de forma a minimizar possíveis dados colaterais causados pela intervenção cirúrgica, se torna relevante. Nesse contexto, a questão de pesquisa que se pretende responder, com base nos casos clínicos estudados, é: Como abrir com segurança, a fissura coroideia para atingir lesões localizadas na porção média e posterior do terceiro ventrículo, por uma abordagem transventricular endoscópica? Material e Métodos: São relatados 25 casos de pacientes nos quais os tumores da porção média e posterior do terceiro ventrículo foram removidos ou biopsiados por via transcoroideia. Esta abordagem intraventricular permite o acesso direto à porção central do terceiro ventrículo. Este procedimento tem sido empregado com eficiência na remoção de tumores localizados nas porções média e posterior do terceiro ventrículo. Até esta data, não há nenhum relatório ou protocolo publicado descrevendo como essa abordagem pode ser realizada com segurança. Este estudo busca apresentar estas etapas em um formato de procedimentos pré-operatórios (de avaliação e cálculo por métodos de imagem) e de um protocolo cirúrgico a serem seguidos para que a cirurgia transcorra com a maior segurança possível. Primeiro foi definida a zona segura de entrada em estudos com espécimes cadavéricos entre a parte anterior e média da fissura coroideia até o ponto de confluência venosa posterior. No seguimento do estudo, o cálculo para definir a localização do ponto vascular e estimar o quanto da fissura coroideia poderia ser aberto, foi realizado utilizando 85 exames de Ressonância Magnética em pacientes sem lesão expansiva intracraniana ou hidorcefalia, da faixa etária de 5 meses a 90 anos. As imagens foram obtidas a partir de duas máquinas: a General Eletric (GE) SIGNA EXCITE HD RM de campo fechado 1.5 Tesla; e a Siemens, MAGNETON AERA de campo fechado de 1.5 Tesla, do centro de imagem do Hopsital Dom Vicente Sherer, da Sta. Casa de Porto Alegre. O protocolo de aquisição utilizado, foi sequência volumétrica tridimensional pós gadolínio por SGRE (Soiled Gradient Recalled Echo) e FSE (Fast Spin Echo), por softwares visualizadores PACS da AURORA e da Pixeon. Ainda, o autor realizou um estudo anatômico no Laboratório de Neurocirurgia Experimental da Medical University of Vienna – AKH (Algemaindes Kranken Hauss aus Vien), laboratório de neurocirurgia experimental. Para o estudo laboratorial com encéfalos normais dos espécimes de cadáveres humanos, foi preparada uma estação de trabalho, com um microscópio cirúrgico Zeiss Pentero 900, acoplado com 2 câmeras Canon i300 para capacidade de imagem fotográfica digital em 3D; um equipamento de fotografia digital 3D, da ACMIT® COMPANY montado com 2 Câmeras Nikon D800; um Sistema de Gravação 3D Zeiss acoplado ao microscópio cirúrgico, uma estação de trabalho, um endoscópio rígido da Storz® de lentes zero grau, lentes 70º e 110º, e um craniótomo com drill da Aesculap®. Um protocolo cirúrgico foi desenvolvido para esta técnica endoscópica. Acredita-se que, seguindo estes passos, a ressecção de tumores do terceiro ventrículo, localizados em sua porção média ou posterior, pode se tornar mais segura e eficiente. Resultados: As lesões localizadas no aspecto médio ou posterior do terceiro ventrículo podem ter a fissura coroideia aberta para realizar uma ressecção total, especialmente lesões localizadas no teto do terceiro ventrículo ligado à tela coroide. No exame das 85 RM normais, a media obtida para o tamanho da Fissura coroideia que pode ser aberta (as médias obtidas, para a fissura coroideia, na porção entre o forame de Monro até o ponto vascular desejado foram de: significância da amostra 1,0, desvio padrão de 17, ou seja, os dados permitem concluir que, ao nível de 1% de significância é seguro abrir a fissura coroideia) como proposto neste trabalho, em apenas 10mm de comprimento ou 1 cm (p-valor = 0,02). Nos espécimes anatômicos utilizados em laboratório, foram estudados 3 modelos humanos, 6 ventrículos, onde o comprimento da fissura coroideia do forame de Monro até ponto venoso anterior foi em média de 2mm, e do ponto venoso posterior foi em media 10mm. O espaço compreendido entre a fissura coroideia e o septo interventricular foi de 3 a 5mm. A largura da fissura foi em media 1mm. Dos casos cirúrgicos relatados, todos foram bem sucedidos. Destes, (n = 13) mulheres, com diferentes tipos de lesões, a maioria dos quais cistos do tipo coloide. Todos foram submetidos à cirurgia para remover ou biopsiar a lesão. A idade média destes 25 pacientes, na data das respectivas intervenções, era de 26,9, com um desvio padrão de 16,1 anos. Os estudo realizados permitiram o entendimento da técnica e a sua validação com o uso replicado, em vários pacientes. Uma vez estabelecido o protocolo, o mesmo pode ser disseminado. Conclusões: Os dados coletados e analisados estatisticamente permitem concluir, com base nos 25 casos usados no trabalho, que é seguro abrir a fissura coroideia em até 10 mm, para a remoção de lesões do terceiro ventrículo, localizadas nas porções média e posterior, de forma minimamente invasiva. Foi constatado no estudo, a existência de dois pontos vasculares de relevância (confluências), um anterior (veias septal e tálamo- estriada) e um posterior (veias epitalâmica e cerebral interna). A confluência posterior é considerada inviolável. O ponto anterior pode ser violado através da secção da veia septal sem repercussões, visando facilitar a abertura da fissura coroideia. Palavras-chave: ressecção de tumores do terceiro ventrículo, abordagem transcoroidéia, neuroendoscopia.

Background and objetive: The third ventricle, mainly in the middle and posterior portions, can be approached by inter-hemispheric microsurgical techniques or via trans-cerebral frontal access. These approaches promote good access to the third ventricle and inter-ventricular foramen and allow bi-manual dissection of the third ventricle in relation to critical structures, such as the fornix, choroid plexus, and internal cerebral vein. The endoscopic approach has been advocated as a less invasive technique for the resection of lesions within the third ventricle. Even, the removal of localized lesions in their middle and posterior portions is a challenge, given their proximity to noble anatomical structures in this area. These areas are considered risk, according to several authors, as can be seen in the theoretical framework. Therefore, new techniques that may increase the safety of performing this procedure are the focus of this study. Still, according to the bibliographical review carried out here, there are few reports on the regular use of choroid fissure as a way to access the third ventricle. This study presents how this approach can be performed by endoscopy. Choroid fissure is a natural cleft between the thalamus and the fornix located in the lateral ventricle. It can be identified by following the choroid plexus, from the posterior frame of the foramen of Monro and following the ventricular carrefour and proceeding towards the temporal horn. The increasing interest in the use of the endoscope in this approach, for the ventricular lesions located in the middle and posterior part of the third ventricle, created the need for a concise protocol to perform this type of procedure in an optimized and safe way. The preoperative procedures and the surgical protocol, as well as the proposed opening of the choroid fissure for resection or biopsy are applied in different types of lesions. The main objective of this thesis is to define a safe zone to open the choroid fissure. To do it, establishing the smallest size of the surgical fissure in order to minimize possible collateral data caused by surgical intervention becomes relevant. In such surgical interventions, opening the choroid fissure is an option. In this context, the research question that is intended to answer, based on the clinical cases studied, is: How to make a safety opening of the choroidal fissure, to reach lesions located in the middle and posterior portions of the third ventricle, through a transventricular endoscopic approach? Material and Methods: Twenty-five cases of patients in whom tumors of the middle and posterior portions of the third ventricle were removed trough trans-choroidal trans-ventricular approach. This intra-ventricular approach allows direct access to the central portion of the third ventricle. This procedure has been used with efficiency in the removal or biopsy of tumors located in the middle and posterior portions of the third ventricle. To date, there is no published report or protocol describing how this approach can be safely carried out. This study aims to present these steps in a format of preoperative procedures (evaluation and calculation by imaging methods) and a surgical protocol to be followed for surgery to be performed with the highest possible safety. The calculation for the opening of the choroid fissure was made by means of MR in normal patients, from the age group 5 months to 90 years. First, a safe entry zone was defined in a cadaver study as the anterior part of the choroidal fissure to the point of the posterior venous confluences using 3 cadavers specimens, using both sides of the ventricles, a total of 6 choroidal fissure evaluated in laboratory. Also, we considered a study of 85 normal MR, where the size was defined in the space between the foramen of Monro until the vascular points. The images were obtained from two machines: the General Electric (GE) SIGNA EXCITE® HD closed field RM 1.5 Tesla, and the Siemens, MAGNETON AERA® closed field 1.5 Tesla. The acquisition protocol used was a three-dimensional post-gadolinium volumetric sequence by SGED (Soiled Gradient Recalled Echo) and FSE (Fast Spin Echo), PACS for AURORA® and Pixeon® visualization software. We believe that by following these steps, resection or biopsy of tumors of the third ventricle, located in its middle or posterior portion, may become safer and more efficient. Results: Lesions localized to the middle or posterior aspect of the third ventricle may have choroid fissure opened to perform a total resection, especially lesions located on the roof of the third ventricle connected to the choroid screen. In the examination of the normal 85 MR, the mean obtained for the size of the choroid fissure. The mean obtained for the choroid fissure in the portion between the foramen of Monro and the posterior vascular point was around 10mm and to the anterior confluence was around 2mm. All reported cases (n = 13) women, with different types of lesions, most of them colloid-type cysts, where underwented for surgery to remove or biopsy the lesion. The patient mean is 26,82 years, with a standard deviation of 16.47 years. Also the author developed an anathomic study at AKA Medical University of Vienna. For the laboratory study with cadaveric speciments, we prepared a work station, with a Microscope Zeiss Pentero® 900, with 3D movie and picture capability, a 3D still picture work station equipment from ACMIT COMPANY® assembled with 2 Nikon® D800 Cameras, a 3D Zeiss Recording System for microscope, one Storz® Endoscope zero 70 and 110 degrees rod lenses and an Aesculap® drill and craniotome. Facilitating, thus, the understanding of the technique and its validation with the replicated use, with several patients. Once the protocol has been established, it can be disseminated. Conclusions: The data collected and analyzed statistically allow us to conclude, based on the 25 cases used in the experiment, that it is safe to open the Choroid Fissure until 10 mm, for the removal or biopsy of third ventricle lesions located in the middle and posterior portions through a minimally invasive procedure. The presence of two vascular points of relevance (confluences), the anterior (septal and thalamo-striated veins) and the posterior (Epithalamic vein and Internal Cerebral vein) were found in the study. The posterior confluence is considered inviolable. The anterior point can be violated through the section of the septal vein without repercussions, in order to facilitate the opening of the choroidal fissure.