Efeitos maternos do clampeamento tardio do cordão umbilical : um estudo clínico randomizado

Abstract

Introdução: A anemia durante a gestação é uma comorbidade comum, podendo atingir 80% das gestantes em países em desenvolvimento. A hemorragia pós-parto é frequente no Brasil, podendo acarretar uma piora da anemia. Dentre as medidas preventivas de hemorragia puerperal, está o manejo ativo do 3º período do parto, que inclui o clampeamento imediato do cordão, uso de uterotônicos e tração controlada do cordão para dequitação placentária. Inúmeros estudos demonstram benefícios fetais para adoção rotineira do clampeamento tardio (CT) de cordão, entretanto há poucos estudos sobre possíveis efeitos maternos de tal prática, especialmente em relação ao sangramento pós-parto e grau de anemia. Objetivo: Verificar os efeitos maternos do CT do cordão umbilical, avaliando a variação de hemoglobina materna antes e após o parto com o clampeamento tardio do cordão umbilical. Métodos: Ensaio clínico randomizado entre as parturientes com gestação a termo e de risco habitual do centro obstétrico do HCPA, comparando a realização do CT do cordão umbilical com o clampeamento imediato (CI). No momento do nascimento os casos foram randomizados para clampeamento rotineiro imediato (CI) ou clampeamento tardio (CT) do cordão umbilical. Resultados: Todas as 356 mulheres randomizadas (mediana[P25–P75] de idade, 25,00[21,00–31,00] anos) completaram o estudo. O nível médio (±DP) de hemoglobina e hematócrito no pré-operatório foi de 12,13±1,06 e 35,73±2,97 g/dl, respectivamente, no imediato e de 12,13±1,11 e 35,52±3,08 g/dl, respectivamente, no grupo de clampeamento tardio do cordão umbilical. O nível médio (±DP) de hemoglobina e hematócrito no dia 2 pós-operatório foi de 10,19±1,46 e 30,27±4,29 g/dl, respectivamente, no imediato e 10,24±1,42 e 30,33±4,14 g/dl, respectivamente, no clampeamento tardio do cordão umbilical grupo. A mediana [P25-P75] de dose do uso materno de ocitocina foi maior no grupo tardio (10,00[10,00-40,00]) em relação ao grupo de clampeamento imediato do cordão umbilical (10,00[10,00 - 30,00]) (teste de Mann-Whitney, p=0,019). A mediana [P25 - P75] dos índices APGAR no 1º e no 5º minutos foi menor no grupo tardio (9,00[8,00–9,00] e 9,00[9,00–10,00], respectivamente) em relação ao grupo de clampeamento imediato do cordão umbilical (9,00[9,00–9,00] e 10,00[9,00–10,00], respectivamente) grupo do cordão umbilical (teste de Mann-Whitney, p=0,001 e p=0,005, respectivamente), sem efeitos clínicos significativos. A análise de correlação de Spearman revelou que o fórceps e o uso adicional da dose de ocitocina estavam positivamente relacionados ao clampeamento tardio do cordão umbilical. Além disso, o aumento do uso da dose de ocitocina esteve negativamente relacionado ao nível de hematócrito no pré-operatório, ao hematócrito e aos níveis de hemoglobina no pós-operatório (48 horas). Da mesma forma, episiotomia, uso de fórceps e número de uterotônicos usados foram negativamente relacionados aos níveis de hematócrito e hemoglobina no pós-operatório de 48 horas. Além disso, os níveis de hematócrito e hemoglobina de 48 horas estavam relacionados negativamente com sangramento materno grave e atonia uterina, enquanto positivamente relacionados com laceração e IMC materno. Conclusões: Entre as mulheres submetidas a parto vaginal de risco habitual ou cesariana programada de gestações a termo, o clampeamento tardio do cordão umbilical, em comparação com o clampeamento imediato do cordão umbilical, resultou em uma redução semelhante do nível de hemoglobina materna no dia 2 do pós-operatório. As equipes médicas devem ter uterotônicos adicionais para realizar ou gerenciar, se necessário, o clampeamento do cordão umbilical em partos a termo vaginal e cesáreo, para minimizar possíveis complicações maternas e neonatais.

Introduction: Anemia during pregnancy is a common entity and can reach 80% of pregnant women in developing countries. Iron supplementation is indicated during pregnancy to minimize its complications. Another common pathology in third World countries is post-partum bleeding, which may cause a worsening of anemia in the parturient. Among the preventive measures of puerperal hemorrhage, is the active management of the 3rd period of delivery, with administration of oxytocin for all parturients, controlled traction for placental discharge and immediate cord clamping. Numerous studies have demonstrated fetal benefits for routine adoption of delayed cord clamping (DC), however there are few reports on possible maternal effects of such practice, especially in relation to postpartum bleeding. Objective: To verify the maternal effects of DC of the umbilical cord, evaluating maternal hemoglobin variation before and after delivery with delayed clamping of the umbilical cord. Methods: A randomized clinical trial was carried out among pregnant women with full term gestation and habitual risk prenatal care at the HCPA obstetric center, comparing the performance of DC with immediate cord clamping (IC). At the time of birth (by vaginal delivery or cesarean section), cases were randomized to one of two situations: immediate clamping (IC) or delayed clamping (DC) of the umbilical cord. Results: All of the 356 women who were randomized (median [P25–P75] age, 25.00[21.00–31.00] years) completed the trial. The mean (±SD) preoperative hemoglobin and hematocrit level was 12.13±1.06 and 35.73±2.97 g/dl, respectively, in the immediate and 12.13±1.11 and 35.52±3.08 g/dl, respectively, in the delayed umbilical cord clamping group. The mean (±SD) postoperative day 2 hemoglobin and hematocrit level was 10.19±1.46 and 30.27±4.29 g/dl, respectively, in the immediate and 10.24±1.42 and 30.33±4.14 g/dl, respectively, in the delayed umbilical cord clamping group. The median [P25–P75] dose of maternal oxytocin use was higher in delayed (10.00[10.00–40.00]) than in the immediate umbilical cord group (10.00[10.00 – 30.00]) (Mann-Whitney test, p=0.019). The median [P25 – P75] APGAR in the 1st and 5th minutes were lower in the delayed (9.00[8.00–9.00] and 9.00[9.00–10.00], respectively) than the immediate (9.00[9.00–9.00] and 10.00[9.00–10.00], respectively) umbilical cord group (Mann-Whitney test, p=0.001 and p=0.005, respectively), with no significant clinical effects. Spearman’s correlation analysis revealed that forceps and additional use of oxytocin dose was positively related to delayed umbilical cord clamping. Additionally, the increased use of oxytocin dose was negatively related to preoperative hematocrit level, to 48-h postoperative hematocrit and hemoglobin levels. Similarly, episiotomy, forceps and the number of used uterotonic were negatively related to 48-h postoperative hematocrit and hemoglobin levels. Besides, 48-h hematocrit and hemoglobin levels were negatively related to maternal severe bleeding and uterine atony, while it was positively related to laceration and maternal BMI. Conclusions: Among women undergoing low-risk vaginal or scheduled cesarean delivery of term singleton pregnancies, delayed umbilical cord clamping, compared with immediate cord clamping, resulted in a similar maternal hemoglobin level reduction at postoperative day 2. Medical teams should have additional uterotonics to perform or manage, if necessary, umbilical cord clamping in the vaginal and cesarean sections at term deliveries, to minimize possible maternal and neonatal complications.