Trombólise pré-hospitalar no infarto agudo do miocárdio : uma alternativa factível para o Brasil?

Abstract

A doença arterial coronariana permanece a principal causa de mortalidade, e o infarto agudo do miocárdio (IAM) contribui com aproximadamente um terço dos casos de morte. Nesse contexto, o arsenal terapêutico usado para diminuir os desfechos desfavoráveis relacionados a essa doença, em particular na sua apresentação aguda, tem se desenvolvido notavelmente. O advento da terapêutica trombolítica, por exemplo, representou um avanço considerável no tratamento do IAM. Grandes ensaios clínicos randomizados publicados na década de 1980, como Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico (GISSI) e Second International Study of Infarct Survival (ISIS 2), já demonstraram, de forma consistente, a diminuição da mortalidade associada a esses fármacos se usados em tempo hábil após o início dos sintomas do IAM, sendo sua efetividade tempo-dependente e exponencial, ou seja, quanto mais precoce o início da infusão do fármaco, maior o benefício clínico. Desse modo, estudos contemporâneos têm se focado em estratégias capazes de diminuir o tempo desde o início dos sintomas até a infusão do trombolítico. Diversas abordagens, como campanhas para identificação precoce dos sintomas incipientes do IAM, protocolos de dor torácica e infusão em bolo de trombolítico, têm sido usados com esse intuito. No entanto, uma das estratégias mais promissoras e menos utilizadas na prática clínica, principalmente no Brasil, é o uso do trombolítico pré-hospitalar. Atualmente, o conjunto de evidências que estudou o uso do trombolítico pré-hospitalar é bastante robusto e permite uma avaliação criteriosa da efetividade dessa estratégia. Tal estratégia já foi testada extensivamente em ensaios clínicos randomizados, nos quais foi comparada a outras estratégias, como trombolítico intra-hospitalar, angioplastia primária, angioplastia facilitada e terapias antitrombóticas adjuvantes, como heparina de baixo peso molecular e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa1. Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Araújo e cols.2 trazem a trombólise pré-hospitalar novamente à discussão, com a publicação de um estudo econômico sobre essa intervenção. A decisão sobre incorporar ou não novatecnologia deve passar por uma discussão criteriosa e ampla, não somente focando peças do quebra-cabeça. Quando da análise de uma tecnologia em saúde, temos obrigação de questionar sua eficácia, sua efetividade e sua relação custoefetividade. Além disso, devemos considerar seu efeito quando aplicado às condições existentes em nosso sistema de saúde, para nossa população e sobre nosso orçamento, comparando com a situação atual e com as alternativas disponíveis.