Avaliação de conceitos, sobrevida e capacidade funcional em pacientes críticos crônicos

Abstract

Introdução: O desenvolvimento da medicina intensiva e a introdução de pacotes de cuidados baseados em evidências têm contribuído para o suporte das falências orgânicas e para o aumento da sobrevida de pacientes críticos, que no passado morreriam por disfunção múltipla orgânica. Concomitantemente, observamos o crescimento da população de pacientes com estado inflamatório persistente e dependente de cuidados intensivos por longos períodos. A doença crítica crônica (DCC) é marcada por piores desfechos hospitalares e funcionais, alto custo e piores desfechos a longo prazo após a alta da unidade de terapia intensiva (UTI). Durante muitos anos, a DCC vem sendo definida pela dependência do suporte ventilatório prolongado: (1) ≥14 dias de ventilação mecânica (VM), (2) ≥21 dias de VM, (3) necessidade de traqueostomia por VM prolongada. Entretanto, recentemente uma nova definição foi desenvolvida com a proposta de ser mais sensível para identificar os pacientes com DCC entre população de pacientes críticos. A nova definição consiste em (4) ≥8 dias de UTI mais uma das seguintes condições: traqueostomia, VM ≥96horas, sepse, lesões graves de pele, acidente vascular encefálico ou traumatismo craniano. Objetivos: Esta tese está constituída por dois estudos. Estudo 1: No primeiro estudo, o objetivo foi avaliar as quatro definições de DCC mais usadas na literatura, incluindo a nova definição recentemente desenvolvida, quanto à capacidade de identificar a população de pacientes críticos crônicos nas internações da UTI. Ainda, no mesmo protocolo de pesquisa, a definição mais atual foi usada para selecionar uma amostra de pacientes com DCC e avaliar a sobrevida e a capacidade funcional em 12 meses após a alta da UTI. Estudo 2: O segundo estudo teve o objetivo de caracterizar a epidemiologia da DCC na população de pacientes atendida pelo sistema público de saúde no Brasil. Materiais e métodos: Estudo 1: Estudo de coorte histórica com seleção de pacientes com as quatro definições mais relevantes de DCC usadas na literatura e avaliação de desfechos hospitalares e ad capacidade preditiva das definições para o desfecho mortalidade. Uma amostra de pacientes com DCC pela definição mais atual foi avaliada por 12 meses para medida da capacidade funcional e sobrevida. Os pacientes foram selecionados em uma base de dados institucional de uma UTI de um hospital privado de alta complexidade. Estudo 2: Estudo de coorte histórica que avaliou uma base de dados do sistema público de saúde do Brasil. Todas internações com passagem pela UTI ocorridas no estado do Rio Grande do Sul foram incluídas. O critério mais atual de DCC foi usado para selecionar os pacientes crônicos e diferenciá-los do grupo de pacientes críticos agudos. Características clínicas, desfechos hospitalares, impacto financeiro e fatores de risco para desenvolver DCC foram avaliados. Resultados e conclusões: Estudo 1: 146 internações com definição de DCC de ≥14 dias de ventilação mecânica (VM), 79 internações com ≥21 dias de VM, 89 internações com definição de DCC por necessidade de traqueostomia por VM prolongada e 494 internações com a definição mais atual de DCC (≥8 dias de UTI mais uma das seguintes condições: traqueostomia, VM ≥96horas, sepse, lesões graves de pele, acidente vascular encefálico ou traumatismo craniano) foram analisadas. As características entre as internações nos quatro grupos de definições de DCC foram semelhantes. Uma mortalidade discretamente menor nas definições de DCC por necessidade de traqueostomia e no critério atual comparada as definições de tempo de VM ≥14 e ≥21 dias (52.8%, 46% e 61%, 65.8%, respectivamente) foi verificada. A especificidade das definições em predizer mortalidade foi semelhante, porém a sensibilidade foi maior usando a definição mais atual (8.6%, 41.7% e 16.2%, 9.5%, respectivamente). Para atender ao segundo objetivo do estudo, 55 pacientes com o critério atual de DCC foram avaliados por 12 meses após a alta da UTI. A capacidade funcional entre três e seis meses após a alta foi significativamente menor comparada ao estado pré internação, tendendo a recuperação funcional em 12 meses. A sobrevida em 12 meses foi de 74.5%. O critério atual de DCC é mais sensível que os até então usados para predizer o principal desfecho desta condição, a mortalidade. Pacientes com DCC apresentam pior desfecho funcional entre três e seis meses após a alta da UTI, mas tendem a retomar a capacidade funcional basal até 12 meses após a alta. Estudo 2: 48.708 internações agudas e 8056 internações com critério de DCC foram incluídas. A prevalência de DCC foi de 16.5%. A mortalidade hospitalar foi maior no grupo de internações crônicas (20.5% e 31.7%, respectivamente) o valor médio por hospitalização também foi maior no grupo de críticos crônicos (R$ 4.157,25 maior que as internações críticas agudas). Internações com origem via emergência (RR 1.67, IC95% 1.51 – 1.85), porte hospitalar médio (RR 1.28, IC95% 1.19 – 1.38), internações clínicas (RR 1.27, IC95% 1.20 – 1.34) e a presença de infecção (RR 5.75, IC95% 5.5 – 6.01) foram fatores de risco para DCC. As faixas etárias com ≥35 anos marcaram maior mortalidade nas internações com DCC em relação às internações críticas agudas. Este estudo confirma que é possível avaliar a epidemiologia da DCC na base de dados do sistema público de saúde brasileiro. Os dados avaliados mostram elevada prevalência de DCC bem como maior mortalidade e maior custo para o sistema de saúde comparada às internações críticas agudas. Infecção, internações clínicas, acesso hospitalar via emergência e internações em hospitais de médio porte foram fatores de risco para DCC. Conclusão da tese: O conjunto dos dados desta tese mostra que o critério recentemente proposto para definir DCC é mais sensível que os anteriormente propostos para identificar o principal desfecho desta população - a mortalidade hospitalar. As características clínicas semelhantes entre os grupos de definições mostram que parece tratar-se dos mesmos pacientes em diferentes fases de evolução temporal da DCC. Os sobreviventes da internação na UTI sofrem declínio da capacidade funcional em até seis meses após a alta, mas tendem a recuperá-la em um ano. Mostramos que é possível avaliar a epidemiologia da DCC em bases de dados do sistema publico de saúde. Este é o primeiro estudo que utilizou a base de dados do sistema de saúde para apresentar a epidemiologia da doença crítica crônica no Brasil. A alta prevalência, com elevada mortalidade e custo maior ao sistema de saúde destacam esta condição como importante problema de saúde pública.

Introduction: The development of intensive medicine and the use of evidence-based bundles of treatment have contributed to support organic failures and increase survival of critically ill patients who would die due to multiple organic dysfunction. Concomitantly, the growth of patients with persistence inflammatory status (PICS) and dependent on intensive care for long periods was observed. Chronic critical illness (CCI) is marked by worst hospital and functional outcomes, high cost and worst long-term outcomes after intensive care unit (ICU) discharge. For many years CCI has been defined by dependence on prolonged ventilatory support. However, recently a new definition was developed with the proposal to be more sensitive to identify chronic patients within the critically ill population. Objectives: This thesis consists of two studies. Study 1: In the first study, the objective was to evaluate the four most commonly used CCI definitions, including a recently developed definition, regarding the ability to identify the population of chronic patients in ICU admissions. Also, in the same research protocol, the current definition was used to identify a sample of patients with CCI and evaluate 12-months survival and functional status after ICU discharge. Study 2: The objective of the second study was to characterize the epidemiology of CCI in the population of patients assisted by the public health system in Brazil. Materials and methods: Study 1: Historical cohort with patient selection with the four most commonly used CCI definitions for assessment of hospital outcomes and predictive capacity for in-hospital mortality. A sample of patients with CCI current definition was evaluated for 12-months functional status and survival. Patients were selected in an institutional database of an ICU of a private hospital of high complexity in capital of southern of Brazil. Study 2: Historical cohort performed in a database of the public health system in Brazil. All ICU hospitalizations between June 2018 and May 2019 in the state of Rio Grande do Sul were included. The current CCI definition was used to select chronic patients and to differentiate them from the group of acute patients. Clinical characteristics, hospital outcomes, financial impact and risk factors to develop CCI were evaluated. Results and conclusions: Study 1: We selected 146 hospitalizations with definition of CCI of ≥14 days of mechanical ventilation (MV), 79 hospitalizations with ≥21 days of MV, 89 hospitalizations with definition of CCI due to the need for tracheostomy by prolonged MV and 494 hospitalizations with the current definition (≥8 days of ICU plus one of the following conditions: tracheostomy, MV ≥96 hours, sepsis, severe wounds, stroke or head trauma). The characteristics between hospitalizations in the four CCI definitions groups were similar. A lower mortality in the CCI definitions due to tracheostomy and the current definition compared to definitions by MV ≥14 and ≥21 days (52.8%, 46% and 61%, 65.8%, respectively) was verified. The specificity of the four definitions in predicting mortality was similar, but sensitivity was higher using the current definition (8.6%, 41.7% and 16.2%, 9.5%, respectively). For the second objective of the study, 55 patients with the current CCI definition were evaluated 12 months after ICU discharge. Functional status between 3 and 6 months after ICU discharge was significantly lower than pre-hospitalization, trending to functional recovery at 12 months. Survival in 12-months was 74.5%. The current CCI criterion is more sensitive than those previously used to predict the main outcome of this condition, the mortality. Patients with CCI have worse functional outcome between three and six months after ICU discharge, but tend to resume basal functional capacity up to 12 months after discharge. Study 2: 48,708 acute hospitalizations and 8056 hospitalizations with CCI criteria were included. The prevalence of CCI was 16.5%. Hospital mortality was higher in chronic hospitalizations (20.5% and 31.7%, respectively), the mean cost for hospitalization was also higher in the CCI hospitalizations (R$: 4,157.25 higher than acute ICU hospitalizations). Hospitalizations emergency source (RR 1.67, 95% CI 1.51 – 1.85), middle-size hospital (RR 1.28, 95% CI 1.19 – 1.38), medical cause reason hospitalizations (RR 1.27, 95% CI 1.20 – 1.34) and the infections (RR 5.75, 95% CI 5.5 – 6.01) were risk factors for CCI. The age groups < 1 year and >35 years marked higher mortality in hospitalizations with CCI compared to acute critical hospitalizations. This study confirms that it is possible to evaluate the epidemiology of CCI in the database of the Brazilian public health system. The data show a high prevalence of CCI as well as higher mortality and higher cost for the health system for chronic critical hospitalizations than acute critical hospitalizations. Infection, medical hospitalizations, emergency hospital source and hospitalizations in middle-sized hospitals were risk factors for CCI. Conclusions of the thesis: The data of the studies that compose this thesis show that the newly proposed CCI definition is more sensitive than those previously proposed to identify the main outcome of this population, hospital mortality. Similar clinical characteristics between definition groups show that they seem to be the same patients at different phases of temporal evolution of CCI. Chronic critically ill patients have decline in functional status within six months of ICU discharge, but tend to regain functional status after one-year discharge. We confirm that it is possible to evaluate the CCI epidemiology in the Brazilian public health system database. The high prevalence, with high morality and higher cost to the health system highlight this condition as an important public health problem.