Pressão expiratória positiva com coluna d’ água versus Pressão Expiratória Positiva nas Vias Aéreas (EPAP) em pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca em unidade de terapia intensiva : ensaio clínico randomizado

Abstract

Introdução: A cirurgia cardíaca pode provocar alterações pós-operatórias como redução de volumes e fluxos pulmonares, redução da força muscular respiratória e aumento na taxa de complicações pulmonares. O uso da pressão expiratória positiva pode reduzir estas alterações. Objetivo: Avaliar a eficácia do uso da pressão expiratória positiva (PEP) em coluna d’água comparada à pressão expiratória positiva nas vias aéreas (EPAP), ambas associadas a fisioterapia convencional (FC), e à FC na função pulmonar de pacientes em pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca. Métodos: Ensaio clínico randomizado. Foram incluídos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva (revascularização do miocárdio - CRM e/ou troca de válvulas aórtica, mitral e tricúspide), randomizados em três grupos: FC somente (G1), PEP em coluna d’água associada a FC (G2) e EPAP com válvula unidirecional associada a FC (G3). O G2 utilizou uma coluna d’água com 10cm de altura, confeccionada de acordo com protocolo padrão e o G3 utilizou válvula unidirecional com pressão ajustada a 10cmH2O acoplada a uma máscara. Ambos os grupos realizaram três séries de 10 repetições em cada sessão para cada técnica sorteada. A FC foi realizada em todos os grupos e consistia em exercícios motores ativos-assistidos, ativos, alongamentos e deambulação, e exercícios ventilatórios para expansão pulmonar e higiene brônquica. Todos os grupos receberam as intervenções duas vezes ao dia (de segunda a sexta-feira) e uma vez ao dia no final de semana, nos três primeiros dias de PO. A função pulmonar (espirometria) e a força muscular respiratória (manovacuometria) foram avaliadas no pré-operatório e no 3° PO, as alterações radiológicas foram avaliadas no pré-operatório, PO imediato (POi) e 3° PO (radiografia de tórax), as complicações pulmonares foram avaliadas no 3° PO, e os tempos de internação (da Unidade de Terapia Intensiva – UTI - e hospitalar) foram registrados até a alta. Resultados: Foram incluídos 48 pacientes, 16 em cada grupo. A maioria dos indivíduos eram homens, com idade média de 64,5±9,1 anos. Todos os pacientes realizaram esternotomia mediana e as principais cirurgias foram CRM e troca de válvula aórtica. Não houve diferença entre os grupos em relação ao tempo de cirurgia, de circulação extracorpórea, de isquemia e de ventilação mecânica no PO. Quanto a função pulmonar (capacidade vital forçada e volume expiratório forçado no primeiro segundo) e a força muscular respiratória (pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima), todas variáveis apresentaram redução significativa do pré para o 3°PO em todos os grupos (p<0,001), sem diferença entre os mesmos. Quanto as alterações radiológicas do tórax (edema pulmonar) houve aumento significativo em todos os grupos do pré-operatório para o POi e para o 3° PO (p<0,001), sem diferença entre os grupos. E quanto ao tempo de internação na UTI e de internação hospitalar não houve diferença significativa entre os grupos (p>0,05). Conclusão: Após a cirurgia cardíaca os valores da função pulmonar e da força muscular respiratória estão reduzidos em relação aos do pré-operatório. Não houve diferença entre o uso da PEP em coluna d’água comparada à EPAP, ambas associadas à FC, e à FC no 3° PO de cirurgia cardíaca, em relação a função pulmonar, força muscular respiratória, complicações pulmonares, presença de alterações radiológicas, tempo de internação na UTI e de internação hospitalar. Dessa forma, o uso da PEP não trouxe efeitos adicionais a FC.

Introduction: Cardiac surgery can cause postoperative changes such as reduction of pulmonary volumes and flows, reduction of respiratory muscle strength and increase in the rate of pulmonary complications. The use of positive expiratory pressure can reduce these changes. Objective: To evaluate the efficacy of positive expiratory pressure (PEP) in the blow-bottle device compared to expiratory positive airway pressure (EPAP), both associated with conventional physiotherapy (CP), and CP in the pulmonary function in postoperative (PO) cardiac patients. Methods: Randomized controlled trial. Included patients undergoing elective cardiac surgery (CABG - CABG and / or aortic, mitral and tricuspid valve replacement), randomized into three groups: CP only (G1), PEP in the blow-bottle device associated with CP (G2) and EPAP with unidirectional valve associated with CP (G3). G2 used a blow-bottle device made according to standard protocol and the G3 used unidirectional valve with pressure adjusted to 10cmH2O coupled to a mask. Both groups performed three sets of 10 repetitions in each session for each technique drawn. CP was performed in all groups and consisted of active-assisted, active motor exercises, stretching and deambulation, and ventilatory exercises for lung expansion and bronchial hygiene. All groups received the interventions twice a day (Monday to Friday) and once a day at the weekend, during the first three days of PO. Pulmonary function (spirometry) and respiratory muscle strength (manovacuometry) were evaluated preoperatively and at the 3rd PO, radiological changes were assessed preoperatively, immediate PO and 3rd PO (chest radiography), pulmonary complications were assessed at the 3rd PO, and length of stay (at the Intensive Care Unit - ICU - and hospital) were recorded untill discharge. Results: Including 48 patients, 16 in each group. Most of the individuals were men, with a mean age of 64.5 ± 9.1 years. All patients underwent median sternotomy and the main surgeries were CABG and aortic valve replacement. There was no difference between the groups regarding the time of surgery, extracorporeal circulation, ischemia and mechanical ventilation in the PO. Pulmonary function (forced vital capacity and forced expiratory volume) and respiratory muscle strength (maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure), all variables showed significant reduction from the preoperative to the 3rd PO in all groups (p <0.001), with no difference between the groups. Chest radiological changes (pulmonary edema), there was a significant increase in all groups from the preoperative period to the immediate PO and to the 3rd PO (p <0.001) in all groups, without difference between the groups. Length of ICU and hospital stay there was no significant difference between the groups (p> 0.05). Conclusion: After cardiac surgery, pulmonary function and respiratory muscle strength were reduced in relation to preoperative values. There was no difference between the use of PEP in the blow-bottle device compared to EPAP, both associated with CP, and CP in the 3rd PO of cardiac surgery, in relation to pulmonary function, respiratory muscle strength, pulmonary complications, presence of radiological alterations, length of ICU and hospital stay. Thus, the use of PEP had no additional effects on CP.