Taxa de resultados falsos negativos de citopatológicos cervicais e fatores associados entre mulheres com câncer de colo uterino : um estudo com base em dois hospitais de referência de Porto Alegre

Abstract

INTRODUÇÃO: O câncer de colo uterino é um importante problema de saúde pública no mundo. No Brasil, é a terceira neoplasia mais frequente nas mulheres. Sabe-se que o rastreamento através do teste de Papanicolaou é eficaz no controle da doença, reduzindo em mais de 90% a incidência e a mortalidade, e recomentando pelo Ministério da Saúde. Atualmente, a cobertura populacional do exame é superior à 80%, conforme recomendação internacional. Mesmo assim, a incidência da doença está estável e programas nacionais de controle de qualidade do rastreamento não estão implementados. MÉTODOS: Coorte retrospectiva que avaliou amostra consecutivas de mulheres diagnosticadas e tratadas com câncer de colo uterino nos hospitais São Lucas da PUCRS e Fêmina no período entre Janeiro de 2012 até Agosto de 2017. A pesquisa teve por objetivo estimar a taxa de exames falso-negativos, identificar fatores associados com esse resultado e comparar a sobrevida das pacientes em relação ao resultado do exame de Papanicolaou. Variáveis clínico-patológicas foram coletadas através de análise de prontuários médicos e informações sobre o resultado do rastreamento com o exame de Papanicolaou obtidas através de bases de dados do Ministério da Saúde. Para análise dos dados, foi utilizado o método de Clopper-Pearson para estimar o intervalo de confiança de falso-negativos. Regressão de Poisson com estimação robusta foi usada para estimar o risco relativo de possíveis preditores. O método de Kaplan-Meier e o teste de logrank foram utilizados para estimar e comparar a sobrevida. RESULTADOS: Foram identificadas 319 mulheres em ambos os hospitais, porém 270 não tinham resultado de Papanicolaou disponível. A média de idade foi 48,34 anos, 52,7% foram atendidas no Hospital Fêmina, 86,3% eram sintomáticas ao diagnóstico, 39,5% utilizavam métodos contraceptivos hormonais, 58.9% tinham 3 ou mais filhos e 62,7% nunca foram fumantes. Apenas 16 (6,8%) e 4 (3%) pacientes eram portadoras de infecção por HIV ou HPV, respectivamente. 82,3% residiam na cidade de Porto Alegre ou região metropolitana. Em relação às características patológicas, a maioria dos pacientes apresentou histologia escamosa (83,7%), 82,3% foram diagnosticados com câncer de colo uterino em estádio II-IV e, portanto, quimiorradioterapia foi o tratamento mais realizado (79,2%). A taxa de testes falso-negativos de Papanicolaou estimada foi de 53,1% (IC95%: 38,3% - 67,5%). Em modelo multivariado, apenas diagnóstico em estádios I-II foi considerado fator de risco significativo (RR=1,57, IC 95%: 1,03 - 2,40, p-valor=0,036). A sobrevida mediana não foi alcançada em nenhum subgrupo, porém detectamos que pacientes com resultado falso-negativo ou indisponível apresentaram pior sobrevida do que os pacientes com resultado de verdadeiro-positivo - percentil 75% de 22 meses, 23 meses e não atingido, respectivamente (p-valor=0,039). CONCLUSÕES: A taxa de exame Papanicolaou falso-negativo detectada foi superior à encontrada na literatura e o único fator de risco identificado foi ser diagnosticada com estágios iniciais. Ademais, a sobrevida das pacientes com rastreamento negativo foi significativamente piora. Estratégias para melhorar o controle de qualidade do rastreamento são necessárias no Brasil.

BACKGROUND: Cervical cancer is an important public health problem worldwide. In Brazil, it is the third most frequent neoplasm in women. It is known that Papanicolaou test screening is effective in controlling the disease, reducing its incidence and mortality by more than 90%, and recommended by Brazilian Ministry of Health. Currently, the population coverage of the test is over 80%, in compliance with international guidelines. Nevertheless, the incidence of the disease is stable and no national screening quality control programs are implemented. METHODS: Retrospective cohort study that evaluated consecutive samples of women diagnosed and treated with cervical cancer in the São Lucas da PUCRS and Fêmina hospitals from January 2012 to August 2017. The objective of the study was to estimate the rate of false negative tests, to identify factors associated with this result and to compare the patients' survival in relation to the result of the Papanicolaou test. Clinical-pathological variables were collected through analysis of medical records and data regarding the results of screening with the Papanicolaou test was extracted from two public databases, both from the Ministry of Health. For data analysis, Clopper-Pearson method was used to estimate confidence interval. Poisson regression with robust estimation was used to estimate the relative risk of possible predictors. The Kaplan-Meier method and the logrank test were used to estimate and compare survival. RESULTS: A total of 319 women were identified in both hospitals, but 270 had no available Papanicolaou test results. The mean age was 48.34 years, 52.7% were attended at the Fêmina Hospital, 86.3% were symptomatic at diagnosis, 39.5% used hormonal contraceptive methods, 58.9% had 3 or more children and 62.7% were never smokers. Only 16 (6.8%) and 4 (3.0%) patients had HIV or HPV infection, respectively. 82.3% lived in the city of Porto Alegre or metropolitan region. Regarding the pathological characteristics, the majority of patients had squamous histology (83.7%), 82.3% were diagnosed with stage II-IV cervical cancer and, therefore, chemoradiation was the most frequent treatment (79.2%). The rate of false negative Pap tests was 53.1% (95% CI: 38.3% - 67.5%). In a multivariate model, only stage I-II diagnosis was considered a significant risk factor (RR = 1.57, 95% CI: 1.03 - 2.40, p-value = 0.036). Median survival was not achieved in any subgroup, but we found that patients with false-negative or unavailable results had worse survival than patients with a true-positive result - 75% percentile of 22 months, 23 months and not reached, respectively (p-value = 0.039). CONCLUSIONS: The rate of false-negative Pap smears was higher than those found in the literature, and the only risk factor identified was diagnosis with early stage disease. In addition, the survival of patients with negative screening was significantly worse. Strategies to improve screening quality control are needed in Brazil.