Tuberculose em portadores de HIV/AIDS : diagnóstico e acompanhamento ao lavado broncoalveolar e à autópsia

Abstract

1) Objetivos: Analisar as variáveis demográficas, clínicas, radiológicas, broncoscópicas e laboratoriais do lavado broncoalveolar (BAL) em portadores de HIV / AIDS com tuberculose ou outra micobacteriose não-tuberculosa (TB), comparando- os a grupo controle com outras nosologias oportunistas associadas, bem como os achados evolutivos, ao BAL e à autópsia, para definir marcadores de gravidade, complicações, resultado do tratamento e sobrevivência alcançada em ambos os grupos. 2) Métodos: Estudo transversal, prospectivo, controlado e não-randomizado, para avaliar as variáveis diagnósticas de 125 portadores de HIV/AIDS com 134 exames pelo BAL, sendo 33 com TB e 101 exames sem TB, entre 1º/7/89 e 31/12/91, e estudo de coorte, para acompanhamento dos pacientes examinados à primeira vez ao BAL, com finalidade prognóstica, concluído em 31/12/1994. 3) Resultados: A população constou predominantemente de indivíduos masculinos, com cerca de 30 anos de idade, sintomáticos, tabagistas (56,1%), alcoolistas (37,7%), sendo fatores de risco homo/bissexualidade (66,4%), usuário de droga injetável (14,9%), heterossexualidade promíscua ou realizada com parceiro de risco (7,4%), com infiltrado intersticial (46,4%) ao radiograma de tórax, não diferindo as variáveis diagnósticas encontradas exceto ao achado do Mycobacterium tuberculosis em 93,4% dos casos de TB, ipso facto, sendo raramente vistas micobadérias não-tuberculosas. Em 2 de 11 cultivos para o M. tuberculosis foi encontrada resistência a 2 drogas (isoniazida e rifampicina), alertando para multirresistência ao tratamento da tuberculose. Nos pacientes com TB, predominaram os diagnósticos isolados de TB (75,7%) ao BAL, as outras doenças mistas encontradas foram pneumocistose (PCP), citomegalovirose (CMV) e sarcoma de Kaposi. Nos pacientes sem TB ao BAL, a PCP (36,6%) foi dominante, tendo 9,9% tuberculose extrapulmonar e 4,0% outras doenças oportunistas mistas. Foi registrada neutrocitose ao BAL na TB, PCP e infecções das vias aéreas inferiores. Na CMV, nas doenças fúngicas (DF) e nas mistas, a proporção de neutrófilos foi menor que na TB (p < 0,05). A broncoscopia mostrou-se usualmente inalterada (64,2%). Em existindo lesões endobrônquicas complexas, essas apontariam para TB (p < 0,009). O principal quadro clínico terminal foi de insuficiência respiratória, sendo TB a principal etiologia (19%) entre os indivíduos que, levados à autópsia, não tiveram o diagnóstico histológico da síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA). Naqueles em que foi comprovada SARA, houve associação com PCP (Fischer p = 0,049). Foi significativa ao BAL e à autópsia a associação dos diagnósticos para TB, PCP, CMV e DF (p < 0,05). As doenças de maior prevalência à autópsia foram CMV (33,3%), TB (28,9%) e PCP (13,3%), sendo que, dos 18 pacientes autopsiados com TB, 5 apresentaram também CMV (27,8%). No entanto, não houve demonstração estatística de dependência entre ambas as doenças ou de outro marcador de gravidade à evolução. As complicações do método foram pequenas (1,4%), com resolução satisfatória. A maioria dos pacientes com TB recebeu tratamento específico (90,9%), tendo alguns pacientes sem TB ao BAL recebido tratamento de prova 13,0% (12/92) ou para TB extrapulmonar (9,7%). O esquema terapêutico dominante foi com rifampicina-isoniazida e pirazinamida, a mediana do tempo de tratamento de 9 meses. Parefeitos causaram a troca de regime em 20%. Com alta por óbito 43,3% (13/30) e abandono ou outro meio 30,0% (9/30), alcançaram a cura 36,6%. Pela análise evolutiva das curvas de sobrevida (Kaplan-Meyer), não houve distinção entre os indivíduos HIV/AIDS portadores ou não de TB ao BAL. 4) Conclusões: A população HIV/AIDS estudada englobaria indivíduos com diversas doenças oportunistas, de diagnóstico diferencial difícil à avaliação clínico-radiológica usual, suscitando a intervenção de procedimento diagnóstico mais invasivo, ainda que seguro, ao BAL. O risco em adquirir tuberculose advindo da alta prevalência que caracterizaria a situação epidemiológica no Estado.

Study objectives: Although tuberculosis and other non-tuberculous mycobacterial infections (TB) have been more frequently associated with higher morbidity and mortality at the AIDS epidemic, its role in such co-infection is poorly understood. This study sought to evaluate the demographic, clinicaI, radiographic, brochoscopic and bronchoalveolar lavage (BAL) laboratory variables from TB co-infected patients in comparison to other non-TB oportunist co-infected patients, seeking for diagnostic markers of disease activity, at time of BAL and at autopsy, follow-up treatment results, cornplications, and survival in both groups of HIV/AIDS individuaIs. Design: A prospective non-randomized controlled cross section program to evaluate the diagnostic variabIes of 125 HIV / AIDS patients submited to flexible bronchoscopic for 134 BAL exarninations, resulting 33 TB and 101 non-TB, frorn July 1 1989 to Decernber 31 1991 , followed b-v a cohort studv- of such individuaIs for prognostic purposes till December 31 1994, rnade at a university hospital reference center for AIDS patients in Rio Grande do Sul, Brazil. Results: The population studied was predorninantly of 30 year-old male individuaIs, symptornatic, srnokers (56.1 %) with heavy alcohol intake (37.7%), main risk factors for HIV disease were homosexualit-v or bisexualit-v (66.4%), intravenous drug usage (14.9%) or heterosexual contact with serurn positive HIV partner or prorniscuity (7.4 %), with main chest roentgenogram findings of interstitial infiltration (46.4%), the diagnostic findings not differing significantly in both groups besides the identification of the Mycobacterilll11 f/lberwlosis in 93.4% of cases of TB ipso facto, with multidrugresistance confirmed in 2 of such 11 cases tested for isoniazid and rifampicin simultaneously. TB was the sole diagnosis in 75.5% of cases with mycobacterial infection, but mist cases with Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), cytomegalovirus pneumonitis (CMV) and Kaposi sarcoma (KS) were seen. Non-TB patients dominant diagnosis was PCP (36.6%), extrapuImonary tubercuIosis being registered in 9.9% and rnist cases with other oportunist diseases in 4%. Besides the finding of microrganisms, higher numbers of polymorphonuclear neutrophiles were seen at BAL preparations from TB, PCP and fungaI diseases (FD), the proportion of neutrophyles in CMV, FD and rnist diseases being significantly Iess than in TB (p < 0.05). Airway appearance through the bronchoscope was usually normal (64.2%), but complex abnormalities were rather seen with TB like the dripping-candle paIe-nodular lesions of the bronchial mucosa (p < 0.009). Respiratory insufficiency was the most common terminal clinicaI presentation, TB its main etiology (19%) in patients without adult respiratory distress syndrome (ARDS) and PCP for the ones with ARDS confirmed at autopsy (Fischer p = 0.049). Association was found among the diagnosis of TB, PCP, C\fV and FD at BAL and autopsy (p < 0.05). The more prevalent diseases in autopsied patients were CMV (33.3%), TB (28.9%) and PCP (13.3%). Among the 15 patients with TB, 5 had both TB and CtvfV at autopsy (27.8%). However, such diagnostic results were shown to be statistically independent, not precluding diagnostic markers for prognosis. Complications succeeding the BAL procedure were meager (1.4 %) and benigno Treatment was prescribed to the majority of TB patients diagnosed on BAL (90.9%), although it was also instituted to others considered non-TB on BAL examination and delivered as empiric therapy 13.0% (12/92), to be than descontinued, or taken as regular prescription for extrapulmonary TB (9.7%). The standard treatment regimen delivered was isoniazid+rifampicin+pyrazinamide for a total 9 month median interval period. Major side effects made changes in 20% of prescriptions. Patients were discharged from treatment for abandonment or other mean 30.0% (9/30) cure 36.6% or death 43.3% (13/30). Survival curves (Kaplan-Meyer) did not make distinction between TB and non-TB patients originally diagnosed on BAL. Conclusion: The HIV/AIDS population, as the one presently studied, includes patients with a variety of diseases commonly associated, tuberculosis amidst them. Diagnostic informations based on clinico-radiological ground are usually insufficient in this population, making necessary a more invasive method, although usually safe, like BAL. The risk of developing tuberculosis in such individuaIs would depend on the high prevalence for this disease still existing in the community of Rio Grande do Sul.