Um estudo de ultrassonografia com avaliação do fluxo sanguíneo cerebral e do desfecho funcional em duas condições neurológicas distintas : hemorragia subaracnóidea e cranioplastia pós craniectomia descompressiva

Abstract

Base teórica: A hemorragia subaracnóide (HSA) é uma patologia de morbimortalidade não desprezível e diversos fatores podem impactar no seu prognóstico. A autorregulação cerebral (AC), que pode ser avaliada pelo Doppler transcraniano (DTC), parece ter importante papel na predição desse desfecho. Os pacientes submetidos a cranioplastia (CP) após a craniectomia descompressiva (CD) beneficiam-se não apenas do reparo estético, mas da melhora na hemodinâmica cerebral e no status neurológico. É sugerido que a CP possa cessar o efeito da pressão barométrica externa a que estava sujeita a região cerebral subjacente a falha óssea da CD. A medida do diâmetro da bainha do nervo óptico (DBNO), uma ferramenta não invasiva de estimativa de hipertensão intracraniana (HIC), pode contribuir para esclarecimento desse mecanismo de ação pressórica. Objetivo: Esse estudo tem por objetivo investigar se a avaliação precoce da AC pode predizer desfecho a longo prazo na HSA. Também é estudado o efeito da CP tardia na hemodinâmica cerebral, no status neurológico e na medida do DBNO. Material e Métodos: estudo observacional prospectivo de pacientes atendidos no Hospital Cristo Redentor (Porto Alegre - Brasil) no período de Janeiro de 2016 a Fevereiro de 2017 para avaliação dos pacientes com HSA e no período de Janeiro de 2015 a Abril de 2018 para investigação dos pacientes submetidos a CP. No estudo da HSA foi aplicado teste da resposta hiperêmica transitória (TRHT) para aferir a AC até 72 horas do ictus e avaliado desfecho pela escala de funcionalidade modified Rankin Scale (mRS) em 6 meses do ictus e na alta hospitalar, desenvolvimento de de isquemia cerebral tardia e vasoespasmo sonográfico. No estudo da CP foi avaliada funcionalidade (mRS e Índice de Barthel), cognição (MMSE: Mini-Mental State Examination e ACE-r: Addenbrooke's Cognitive Examination - revised), fluxo sangüíneo cerebral (DTC) e presença de HIC pela estimativa indireta na medida do DBNO com análises antes, em 3 dias e em 3 meses da CP. Resultados: o estudo da HSA incluiu 40 pacientes, sendo 70% mulher e com média de idade 54 ± 12 anos. Pacientes com falha da AC representaram 48% da amostra, tinham idade mais avançada que o grupo da AC preservada (59 ± 13 vs. 50 ± 9, p = 0.012) , pior condição neurológica e clínica inicial (Hunt&Hess 4 or 5: 47.4% vs. 9.5%, p = 0.012; APACHE II physiological score - 12 [5.57-13] vs. 3.5 [3-5], p= 0.001 ) e apresentaram pior desfecho a longo prazo (mRS 4-6: 73.7% vs. 4.7%, p= 0.0001). Após análise multivariada, a falha precoce da AC pelo TRHT, bem como a escala APACHE II fisiológica mais elevada na admissão estiveram associadas a pior desfecho em 6 meses na HSA. Já o estudo da CP incluiu 51 pacientes com média de idade 33 ± 12 anos, sendo 67% homens e a maioria submetidos a CD por traumatismo cranioencefálico (74%). O tempo médio entre a CD e realização da CP foi de 13 ± 16 meses. Três dias após a CP os pacientes apresentaram melhora da cognição em relação ao dia anterior ao procedimento (ACE-r: 48vs. 50points; p= 0.005), melhora da média de velocidade de fluxo no DTC na artéria cerebral média (35.53 ± 11.2 vs. 44.14 ± 14.77 cm/s; p= 0.002) e na carótida interna (26.27 ± 7.35 ± 7.35 vs. 33.07 ± 8.61 cm/s; p= 0.0001) ipsilateral à CP, além da melhora na artéria cerebral posterior (24.25 ± 8.90 vs. 28.59 ± 8.64 cm/s; p= 0.038) e na carótida interna (27.01 ± 6.84 vs. 31.36 ± 6.58 cm/s; p= 0.006) contralateral à CP. A medida do DBNO ipsilateral à CP reduziu em 3 dias comparado ao pré-procedimento (5.79 ± 0.6 vs. 5.44 ± 0.6 mm; p= 0.0001), bem como nos 3 meses após a CP (5.79 ± 0.6 vs. 5.37 ± 0.6 mm; p= 0.0001). Em 3 meses da CP também foi observada melhora funcional comparado ao basal (Índice de Barthel: 79.32 ± 30.14 vs. 86.08 ± 29.44; p= 0.022 e mRS : 2.16 ± 1.50 vs. 1.76 ± 1.37; p= 0.002) e melhora cognitiva (MMSE: 18.87 ± 9.64 vs. 19.73 ± 9.16; p= 0.008 e ACE-r: 48.47± 29,64 vs. 55.86 ± 30,40 pontos; p= 0.0001). Conclusão: no estudo da HSA, a falha precoce da AC e a escala APACHE II fisiológica mais elevada na admissão foram preditores independentes de pior desfecho a longo prazo na HSA. No estudo da CP foi observado que a CP, mesmo que tardia, melhora o status neurológico, o fluxo cerebral e a pressão intracraniana.

Background: Subarachnoid hemorrhage (SAH) has significant morbidity and mortality and many factors can impact on its mortality. Cerebral autoregulation (CA), that can be measured by transcranial Doppler (TCD), may have an important hole at SAH outcome prediction. Besides cosmetic issue, cranioplasty (CP) after decompressive craniectomy (DC) can provide improvement of cerebral hemodynamic and neurological status. It is suggested that CP can cease the external barometric pressure on the brain under cranial defect of DC. The measurement of optic nerve sheath diameter (ONSD), a non invasive tool to estimate intracranial hypertension (ICH), can contribute elucidating this pressure mechanism. Objective: The aim of this study is also check if early CA evaluation can predict long term outcome in SAH. It is also studied the effect of late CP on cerebral hemodynamic, neurological status and ONSD measurement. Material and Methods: This is an observational, prospective study conducted in Cristo Redentor Hospital (Porto Alegre - Brasil) between January 2016 and February 2017 for SAH patients and between January 2015 and April 2018 for patients submitted to the CP. In SAH study, CA was evaluated within 72 hours of hemorrhage by Transient Hyperemic Response Test (THRT) and outcome was assessed by modified Rankin scale (mRS) within 6 months and at hospital discharge and was also investigated the development of delayed cerebral ischemia and sonographic vasospasm. In the CP study, the functional assessment was performed by mRS and Barthel Index, the cognition evaluated by Mini-Mental State Examination (MMSE) and Addenbrooke's Cognitive Examination - revised (ACE-r), the cerebral blood flow by TCD and it was indirectly estimated ICH by ONSD measurement before and in 3 days and in 3 months after CP. Results: at SAH study, it was included 40 patients, being 70% female, with mean age of 54 ± 12 years. Impaired CA was present in 48% of those patients and they were older than preserved group (59 ± 13 vs. 50 ± 9, p = 0.012), showed worse initial neurological and clinical condition (Hunt&Hess 4 or 5: 47.4% vs. 9.5%, p = 0.012; APACHE II physiological score - 12 [5.57-13] vs. 3.5 [3-5], p= 0.001) and more frequently progressed to unfavorable outcome (mRS 4-6: 73.7% vs. 4.7%, p= 0.0001). After multivariate analysis, the early CA impairment detected by THRT, as well as higher APACHE II physiological score at admission were associated to unfavorable outcome 6 months after SAH. The CP study included 51 patients, the mean age was 33.4 ± 12.2 yo, being 67% male and mostly submitted to DC because of traumatic brain injury. The median time between DC and CP was 13 ± 16 months. At day 3, after CP, there was significant improvement of cognition (ACE-r :48vs. 50points; p= 0.005), increment of mean flow velocity of middle cerebral artery (35.53 ± 11.2 vs. 44.14 ± 14.77 cm/s; p= 0.002) and of internal carotid artery (ICA: 26.27 ± 7.35 ± 7.35 vs. 33.07 ± 8.61 cm/s; p= 0.0001) ipsilateral the side of CP, besides increase of mean flow velocity of posterior cerebral artery (24.25 ± 8.90 vs. 28.59 ± 8.64 cm/s; p= 0.038) and of ICA ( 27.01 ± 6.84 vs. 31.36 ± 6.58 cm/s; p= 0.006) contralateraly. Comparing to the measurement before CP, ONSD reduced in 3 days (5.79 ± 0.6 vs. 5.44 ± 0.6 mm; p= 0.0001), as well as 3 months (5.79 ± 0.6 vs. 5.37 ± 0.6 mm; p= 0.0001) after CP. Comparing to basal values, there was also a functional (BI: 79.32 ± 30.14 vs. 86.08 ± 29.44; p= 0.022 and mRS 2.16 ± 1.50 vs. 1.76 ± 1.37; p= 0.002) and cognitive improvement (MMSE: 18.87 ± 9.64 vs. 19.73 ± 9.16; p= 0.008 and ACE-r: 48.47± 29,64 vs. 55.86 ± 30,40 points; p= 0.0001). Conclusion: In SAH study, the impaired CA and the higher APACHE II physiological score at admission were independent predictors of long term unfavorable outcome. In the CP study, even a late CP improves neurologic status, cerebral blood flow and intracranial pressure.