Incidência de tuberculose no Estado do Rio Grande do Sul em pacientes do Sistema Único de Saúde com doenças reumatológicas em uso de anti-fator de necrose tumoral

Abstract

Introdução: A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa, ocasionada pelo Mycobacterium tuberculosis, com incidência elevada na população em geral no Brasil. O advento da terapia imunobiológica, com uso de anti-TNF em doenças reumatológicas, a despeito de importante eficácia no controle de atividade de doença tem associação a aumento significativo de casos de tuberculose nessa população, devido ao bloqueio do TNF, que é responsável pela manutenção da estrutura de granuloma. Objetivo: Este estudo tem como objetivo principal estimar a incidência de tuberculose em pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) tratando doenças reumatológicas com uso de anti-TNF. Como objetivo secundário, propõe-se a avaliar a mortalidade e a influência do rastreamento de tuberculose latente nos desfechos clínicos desta população. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo, com inclusão de todos pacientes do estado do Rio Grande do Sul (RS), usuárias do SUS, que receberam prescrição de anti-TNF para tratamento de doenças reumatológicas entre 2006 a 2016. Todos os dados foram obtidos dos registros oficiais do Governo sobre dispensação de tratamento, notificação de tuberculose e mortalidade. Para um subgrupo de pacientes, foram obtidos dados de rastreamento de tuberculose latente a partir de revisão de prontuário. Resultados: Foram incluídos 5853 pacientes, totalizando 6902 tratamentos incluindo os cinco anti-TNF no período de 2006 a 2016. Dos pacientes incluídos 3653 (62.4%) tinham artrite reumatoide, 1150 (19.7%) tinham espondilite anquilosante, 872 (14.9%) tinham artrite psoriásica, 123 (2.1%) tinham artrite idiopática juvenil. Foram encontrados 43 casos de TB, com incidência de 734.7 casos por 100000 expostos, o que equivale a 2.86/1000 pacientes-ano expostos, representando incidência 18 vezes maior quando comparada com a incidência da população geral. Duzentos e cinquenta óbitos ocorreram nessa coorte. A sobrevida de 95.7%. Em subgrupo de pacientes do ambulatório de reumatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (n=268) o rastreamento de infecção latente de tuberculose (ILTB) foi realizado em 86% dos pacientes antes do início do anti-TNF, com teste tuberculínico positivo para ILBI em 30.1%. Tratamento ILTB foi realizado em 74 pacientes. Nesse subgrupo de pacientes 5 casos de TB foram diagnósticos, sendo 2 com tratamento ILTB completo prévio. Conclusão: O presente estudo é o primeiro estudo brasileiro com número expressivo de pacientes que utilizou dados de registros oficiais do Governo de gestão em saúde, que centralizam informação de dispensação de medicamentos especiais, de notificação compulsória de tuberculose e de notificação de óbitos na população, sendo dados confiáveis e utilizados para vigilância epidemiológica. Encontramos em nosso estudo elevada incidência de tuberculose nessa população de pacientes reumatológicos expostos a anti-TNF, reforçando necessidade de vigilância dos pacientes que utilizam anti-TNF.

Introduction: Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis, with a high incidence in the general population of Brazil. The advent of immunobiologic therapy with anti-TNF agents for rheumatic diseases, despite achieving substantial efficacy in controlling disease activity, has been associated with a significant increase in incident cases of tuberculosis in this population due to blockade of TNF, which is responsible for maintenance of granuloma structure. Objective: To estimate the incidence of tuberculosis in Unified Health System (SUS) patients receiving anti-TNF therapy for rheumatic diseases. As secondary objectives, we sought to evaluate mortality and the influence of screening for latent tuberculosis infection on clinical outcomes in this population. Methods: This retrospective cohort study included all SUS patients from the Brazilian state of Rio Grande do Sul (RS) who received prescriptions of anti-TNF agents for treatment of rheumatic diseases between 2006 and 2016. All data were obtained from official government records (drug dispensing, tuberculosis reporting, and mortality). For a subset of patients, latent tuberculosis screening data were obtained through a review of medical records. Results: A total of 5853 patients and 6902 courses of therapy were included, covering all five anti-TNF agents available from 2006 to 2016. Of the patients included, 3653 (62.4%) had rheumatoid arthritis, 1150 (19.7%) had ankylosing spondylitis, 872 (14.9%) had psoriatic arthritis, and 123 (2.1%) had juvenile idiopathic arthritis. Overall, 43 cases of TB were found, with an incidence of 734.7 cases per 100,000 exposed, which corresponds to 2.86 per 1000 person-years exposed, representing an incidence 18 times higher when compared to the incidence of the general population. Two hundred and fifty deaths occurred in this cohort. The survival rate was 95.7%. In a subgroup of patients recruited from the outpatient rheumatology clinic of Hospital de Clínicas de Porto Alegre (n = 268), screening for latent tuberculosis infection (LTBI) was performed in 86% of patients before initiation of anti-TNF therapy; 30.1% had a positive tuberculin skin test. LTBI treatment was administered to 74 patients. In this subgroup of patients, 5 cases of TB were diagnosed, 2 in patients who had previously completed LTBI treatment. Conclusion: This is the first Brazilian study with a large sample size that used data from official government health records. Due to the centralized nature of government records on dispensing of special medicines, mandatory reporting of tuberculosis and certification of death, these data are considered reliable and widely used for epidemiological surveillance. We found a high incidence of tuberculosis in this population of patients with rheumatic diseases exposed to anti-TNF agents, reinforcing the need for surveillance of patients using anti-TNF.