Description of medication errors detected at a drug information centre in southern Brazil

Abstract

Objective: To identify and describe actual or potential medication errors related to drug information inquiries made by staff members of a teaching hospital to a Drug Information Centre from January 2012 to December 2013. Methods: Data were collected from the records of inquiries made by health care professionals to the Drug Information Centre throughout this period. Results: During the study period, the Drug Information Centre received 3,500 inquiries. Of these, 114 inquiries had medication errors. Most errors were related to prescribing, preparation, and administration and were classified according to severity as category B (57%) (potential errors) and categories C (26.3%) and D (15.8%) (actual errors that did not result in harm to the patient). Error causes included overdose (13.2%), wrong route of administration (11.4%), inadequate drug storage (11.4%), and wrong dosage form (8.8%). The drugs most frequently involved in errors were vitamin K (4.4%), vancomycin (3.5%), and meropenem (3.5%). Conclusion: In this study, it was not possible to measure the reduction in error rate involving medication use because of the lack of previous data on this process in the institution. However, our findings indicate that the Drug Information Centre may be used as a strategy to seek improvements in processes involving medication use.

Objetivo: Identificar uy describir los errores de medicación potenciales y reales relacionados con consultas de información sobre medicamentos realizadas por personal sanitario de un hospital universitario a un centro de información sobre medicamentos entre enero 2012 y diciembre 2013. Métodos: Se recogieron los datos de las fichas de consultas realizadas por el personal sanitario al centro de información de medicamentos durante este periodo. Resultados: Durante el periodo de estudio el centro de información de medicamentos recibió 3.500 consultas. De esas, 114 consultas tenían errores de medicación. La mayoría de los errores estaban relacionados con prescripción, preparación y administración, y se clasificaron de acuerdo a su gravedad como categoría B (57%) (errores potenciales) y categorías C (26,3%) y D (15,8%) (errores reales que o produjeron daño en el paciente). Las causas de ero incluían sobredosis (13,2%), via de administración equivocada (11,4%), almacenamiento inadecuado del medicamento (11,4%), y forma farmacéutica equivocada (8,8%). Los medicamentos más involucrados en los errores eran la vitamina K (4,4%), vancomicina (3,5%), y meropenem (3,5%). Conclusión: En este estudio no fue posible medir la reducción de la tasa de errores relativos al uso de medicamentos por la falta de datos previos sobre este proceso en la institución. Sin embargo, nuestros hallazgos indican que el centro de información de medicamentos puede ser utilizado como una estrategia para buscar mejoras en el proceso de uso de medicamentos.