Estudo tomográfico pré e pós-operatórios como método de avaliação da ligadura vascular em cirurgia de câncer colorretal

Abstract

Introdução: o câncer colorretal (CCR) apresenta importante impacto na saúde pública mundial. Segundo dados do INCA de 2018, o CCR representa a segunda e a terceira malignidades mais incidentes em mulheres e homens brasileiros, respectivamente. A ressecção cirúrgica é a única modalidade de tratamento com intuito curativo. A presença de metástase linfonodal representa um importante fator prognóstico sendo determinante na indicação de tratamento adjuvante. O conhecimento da anatomia da vascularização mesentérica pelo cirurgião é essencial na identificação intraoperatória dos vasos; consequentemente, na execução correta das ligaduras vasculares e linfadenectomia. Os exames de imagem são fundamentais no CCR, pois permitem o diagnóstico, estadiamento, planejamento cirúrgico e acompanhamento da doença. Dentre as modalidades de exames de imagem, a tomografia computadorizada (TC) é o método recomendado para o estadiamento abdominal do CCR sendo amplamente disponível e de rápida aquisição. A TC oferece recursos de reformação multiplanar (MPR) e projeção de intensidade máxima (MIP) que auxiliam na interpretação dos vasos mesentéricos. A ligadura dos vasos mesentéricos inferiores pode ser classificada em alta ou baixa. Objetivo: determinar a correlação entre o nível de ligadura dos vasos mesentéricos inferiores descrita pelo cirurgião e aquela identificada pelo médico radiologista na TC pós-operatória em pacientes com câncer de cólon esquerdo e reto. Adicionalmente, estudar o impacto do nível de ligadura dos vasos mesentéricos inferiores no prognóstico desses pacientes. Materiais e Metodologia: estudo observacional, longitudinal, do tipo coorte restrospectivon. A amostra de estudo foi composta por pacientes com câncer de cólon esquerdo e reto submetidos à ressecção cirúrgica e que realizaram TC de abdome e pelve pré e pós-operatórias no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Resultados: cirurgiões e radiologistas concordam em relação ao nível de ligadura da artéria mesentérica inferior e da veia mesentérica inferior em 68,4% (Kappa = 0,431) e 64,3% (Kappa = 0,326) dos casos, respectivamente. A concordância entre os radiologistas quanto ao nível de ligadura da artéria mesentérica inferior ocorreu em 97,4% (Kappa: 0,945) dos casos. Não houve diferença na média de linfonodos removidos (21,5, 17 e 20; p = 0,160) em pacientes submetidos – respectivamente – à ligadura alta, ligadura baixa e preservação da artéria mesentérica inferior. Em pacientes com câncer de cólon esquerdo e reto com estádio clínico I a III, não houve diferença em termos de sobrevida global em dois anos (85,7%, 91,9% e 100%; p = 0,664), de sobrevida livre de doença em dois anos (90%, 89,8% e 100%; p = 0,656), sobrevida livre de doença local em dois anos (100%, 92,4% e 100%; p = 0,495) e sobrevida livre de doença sistêmica em dois anos (90%, 93,2% e 100%; p = 0,600) em pacientes submetidos à ligadura alta, ligadura baixa e preservação da artéria mesentérica inferior, respectivamente. Conclusões: a TC com uso da ferramenta de projeção de intensidade máxima (MIP) é um método confiável para avaliação do nível de ligadura dos vasos mesentéricos inferiores. O nível de ligadura dos vasos mesentéricos inferiores é corretamente identificado pelo cirurgião em cerca de dois terços dos casos. O nível de ligadura da artéria mesentérica inferior não está associado ao número de linfonodos removidos e às taxas de sobrevida.

Introduction: Colorectal cancer (CRC) has a strong impact on global public health. According to the Brazilian National Institute of Cancer/INCA, CRC is the third and second most common malignancy in men and women, respectively. Surgical resection is the only treatment modality with curative intent. The presence of lymph node metastasis is an important determinant of prognosis and indication of adjuvant treatment. Knowledge of the anatomy of the mesenteric vasculature is essential for the surgeon in the intra-operative identification of the vessels, and consequently, in the correct performance of vascular ligatures and lymphadenectomy. Imaging exams play an important role in primary diagnostics, staging, surgical planning, and follow-up of CRC. Among the imaging modalities for abdominal staging of CRC, the CT is widely available and enables fast acquisition of images. It also displays techniques, such as multiplanar reformation (MPR) and thin-slab maximum intensity projection (MIP), which help analyze the mesenteric vessels. Objective: To determine the correlation between the level of inferior mesenteric artery ligation described by the surgeon and that identified in postoperative CT of patients with left colon cancer and rectal cancer, and to study the effect of this level on the prognosis of CRC patients. Materials and Methods: Observational, longitudinal, cohort study retrospective. The study sample consisted of patients with left colon and rectal who underwent surgical resection and pre and postoperative CT of the abdomen and pelvis at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Results: surgeons and radiologists agreed in relation to the level of ligation of the inferior mesenteric artery (IMA) and inferior mesenteric vein (IMV) respectively in 68.4% (Kappa = 0.431) and 64.3% (Kappa = 0.326) of the cases. Inter-radiologists agreement on the level of ligation of the IMA occurred in 97.4% (Kappa: 0.945) of the cases. There were no differences in the median number of lymph nodes harvested (21.5, 17 and 20; p = 0.160) in patients submitted respectively to high ligation, low ligation and preservation of the IMA. In patients with clinical stage I-III left colon and rectal cancer there were no differences in terms of 2-years overall survival (85.7%, 91.9% and 100%; p = 0.664), 2-years disease-free survival (90%, 89.8% and 100%; p = 0.656), 2-years local disease-free survival (100%, 92.4% and 100%; p = 0.495) and 2-years systemic disease-free survival (90%, 93.2% and 100%; p = 0.600) respectively for patients submitted to high ligation, low ligation and preservation of the IMA. Limitations: this study was limited by its retrospective nature, predominance of patients submitted to low ligation, small sample size and short postoperative follow-up. Conclusions: MDCT-MIP is a reliable method for evaluation of the level of ligation of the inferior mesenteric vessels. The level of ligation of the inferior mesenteric vessels is correctly identified by the surgeon in around two thirds of cases. The level of ligation of the IMA is not associated with the number of lymph nodes harvested and the survival rates.