O imaginário não relatado : a morte e o morrer na investigação do óbito infantil em Porto Alegre/RS

Abstract

Introdução: A mortalidade infantil é um problema de saúde pública que necessita estudos que analisem a complexa conjunção de fatores biológicos, socioeconômicos e assistenciais. Para enfrentar esse desafio, todos os óbitos infantis que ocorrem nos municípios brasileiros são investigados a fim de qualificar as informações sobre esses eventos. Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar as visões dos profissionais envolvidos na investigação do óbito infantil sobre a morte e o morrer, no município de Porto Alegre/RS. Métodos: Consiste em um estudo quali-quantitativo a fim de proporcionar uma visão geral acerca da mortalidade infantil no município de Porto Alegre/RS, descrevendo as características da população e do fenômeno envolvido e trabalhando com o universo dos significados, das atitudes, dos valores, das aspirações e das crenças dos profissionais que compõem o Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e dos que atuam na Atenção Primária em Saúde. Os dados foram colhidos por meio da pesquisa documental junto à Coordenação do CMI e à Área Técnica da Saúde da Criança e do Adolescente da SMS; da observação sistemática das reuniões mensais do CMI com registro em diário de campo; da consulta na base de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e da ferramenta VITAIS – Análises em Saúde da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde da SMS; e da realização de entrevista individual com os profissionais participantes do estudo, utilizando um roteiro de entrevista semiestruturada e o questionário Escala de Ansiedade Perante a Morte de Templer. Para a análise dos dados qualitativos foi utilizada a técnica da Análise de Conteúdo Temática, que consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação cuja presença ou frequência signifique alguma coisa para o objetivo analítico visado. E para os dados quantitativos foi utilizada estatística descritiva. Participaram da pesquisa 18 integrantes do CMI, 15 profissionais da atenção primária em saúde. Resultados: Os integrantes do CMI apresentaram média de idade de 48,89±9,767 anos; 44,4% são casados; 38,9% se declararam sem religião; a média do tempo de formado foi de 25,58±9,72 anos e do tempo de atuação profissional foi de 24,03±9,99 anos; 61,1% são médicos e 27,8% são enfermeiros. No grupo dos profissionais da atenção primária em saúde a média de idade foi de 46,07±11,298 anos; 53,3% são casados; em relação a religião 40% dos entrevistados se declararam católicos; a média do tempo de formado foi de 21,00±11,17 anos e do tempo de atuação profissional foi de 19,13±11,33 anos; 80% são enfermeiros. Foi descrito o processo da vigilância do óbito infantil na cidade de Porto Alegre após a criação do Comitê de Prevenção da Mortalidade Fetal Tardia e Infantil (CMI), analisando os indicadores da mortalidade infantil na perspectiva da evitabilidade do óbito. Os dados da mortalidade infantil em Porto Alegre, no período de 2006 a 2016, demonstram que a mortalidade pós-neonatal apresentou maior tendência de queda do que a mortalidade neonatal, mas ambas estão atreladas às causas preveníveis, sendo potencialmente evitáveis com os recursos disponíveis atualmente. A proporção de óbitos neonatais em relação ao total de óbitos ocorridos entre os menores de 1 ano foi de 68,11%, sendo a maioria no período neonatal precoce. A principal causa de óbito foram as afecções originadas no período perinatal. Em relação ao CMI, foi possível verificar como organizam a base de coleta, a produção e a análise dos dados para abastecer os sistemas de informações, bem como as suas ações na vigilância e análise da evitabilidade dos óbitos infantis. Algumas atribuições estão sendo aprimoradas na elaboração de estratégias de prevenção da ocorrência de novos óbitos evitáveis. Os eixos temáticos estabelecidos a partir dos depoimentos colhidos foram: particip(ação) (intencionalidade e efetividade dos agentes envolvidos), capacitação/formação para a investigação do óbito, percepção e (re)ações frente à morte e ao morrer. Ao analisar a participação dos profissionais, na perspectiva da intencionalidade de suas ações e da sua efetiva contribuição neste processo da investigação, a pesquisa evidenciou diferentes envolvimentos entre os 6 participantes da pesquisa, os quais demonstraram interesse em desempenhar suas funções. No grupo de integrantes do CMI, a efetividade da participação da sociedade civil organizada por vezes é elementar. No grupo dos profissionais da atenção primária, a efetividade da sua ação, está prejudicada pela falta de compreensão do papel que desempenham e pela desarticulação com todo o processo da investigação. A necessidade de realizar algum tipo de capacitação dos profissionais para realizar a investigação do óbito infantil está presente na coordenação e nas reuniões do CMI. Todos os integrantes do CMI informaram não ter recebido capacitação para participar do comitê e somente três profissionais da atenção primária em saúde responderam positivamente. Os entrevistados referiram que, a fim de aprimorar seus conhecimentos para o desempenho de suas funções, realizaram uma ação autodidata através da leitura da legislação e dos manuais elaborados pelo Ministério da Saúde; buscaram capacitação por outras instâncias ou receberam o auxílio de outros colegas. A pontuação encontrada na tabulação dos escores das respostas da Escala de Ansiedade Perante a Morte de Templer demonstrou que mais de 70% dos entrevistados apresentaram ansiedade moderada perante a morte. A média de pontuação dos homens e das mulheres apresentou diferença mínima. O mesmo ocorreu entre os participantes que possuem e os que não possuem crença religiosa. Os indivíduos casados apresentaram elevada ansiedade perante a morte. Acerca das percepções sobre a morte e o morrer, destacamos: a morte como passagem; a morte como perda, gerando dor e sofrimento pela separação; a morte como finitude, com manifestação de tristeza; e a revolta com a morte inesperada. Em relação às reações e às atitudes dos participantes da pesquisa diante da morte e do morrer houve manifestações relacionadas, principalmente, com a sua atividade profissional e, também, em relação a sua atuação no processo da investigação do óbito infantil. Poucos entrevistados referiram encarar a morte com naturalidade. A maioria refere que as suas reações de aceitação da morte dependem da situação na qual a morte ocorreu, aceitando melhor a morte nos casos de doença terminal e rejeitando a morte antecipada. Expressaram reações por meio de sentimentos como a raiva, a tristeza, o medo, a saudade. A tristeza foi o sentimento mais frequente. Ficou evidenciada uma expectativa de encontrar uma forma de enfrentar a morte. Conclusão: Pode-se inferir que a análise da evitabilidade dos óbitos neonatais pode contribuir na avaliação da qualidade da assistência à saúde materno-infantil. A falta de reflexão sobre o tema foi evidenciada, e as percepções dos participantes da pesquisa sobre a morte e o morrer influenciam na vida profissional. Para incrementar a participação dos integrantes do CMI e dos profissionais da atenção primária em saúde no desempenho de suas funções na investigação do óbito infantil faz-se necessário capacitar esses profissionais para a execução de suas atividades específicas no processo da investigação e refletir sobre o tema da morte e do morrer para reintroduzir a morte no seu pensamento. Esta reflexão sobre a morte e o morrer deve ser ampliada para refletir sobre a finalidade do processo da investigação e promover um melhor desempenho das atividades profissionais no futuro. Refletir sobre a morte é refletir sobre a vida e a qualidade dela.

Introduction: Infant mortality is a problem of public health that demands researches analysing the complex group of biological, social, economical, and care factors. To face this challenge, every child death that takes place in Brazilian municipalities is investigated in order to qualify the information on such events. Objective: This study analyses the views that professionals involved in the investigation of child death have on death and dying, in the city of Porto Alegre/RS, Brazil. Methods: This is a qualitative and quantitative study intended to promote a panoramic view on infant mortality in the city of Porto Alegre/RS, Brazil, describing the characteristics of the population and of the phenomenon involved and working within the universe of meanings, attitudes, values, aspirations and beliefs of the professionals who belong to the Infant Mortality Prevention Committee and those who work in Primary HealthCare. Data was collected through: document search together with the CMI Coordination and the Technical Area of Children and Adolescent Health of the City Department of Health; systematic observation of CMI's monthly meetings recorded in field journals; the database of the Information System on Mortality (SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade), the Information System on Live Births (Sinasc - Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos), VITAIS – Análises em Saúde (Health Analysis) of the General Department of Health Surveillance of the City Department of Health; and individual interview with the professionals who accepted to participate in the survey, using a semi-structured interview script and the questionnaire from Templer Death Anxiety Scale. Qualitative data was analysed according to the Thematic Content Analysis technique, which consists of finding the nodes of meaning that compose a communication whose presence or frequency means something for the analytical goal intended. Descriptive statistics were used for quantitative data. The survey had 18 participants from CMI and 15 professionals from primary healthcare. Results: CMI interviewees presented an average age of 48.89±9.767 years; 44.4% are married; 38.9% declared they did not belong to any religion; the average of time since graduation was 25.58±9.72 years and time of professional activity was 24.03±9.99 years; 61.1% are physicians and 27.8% are nurses. In the group of primary healthcare professionals the average age was 46.07±11.298 years; 53.3% are married; 40% declared they did not belong to any religion; the average of time since graduation was 21.00±11.17 years and time of professional activity was 19.13±11.33 years; 80% are nurses. This study described the process of infant mortality surveillance in the city of Porto Alegre, Southern Brazil, after the creation of the Committee for the Prevention of Late Fetal and Infant Mortality (CMI), analysing the indicators of infant mortality within the perspective of avoidable mortality. Infant mortality data in Porto Alegre from 2006 to 2016 show that post-neonatal infant mortality has presented a higher trend of decrease than early neonatal mortality, but both are linked to preventable causes, being potentially avoidable with the resources currently available. The rate of neonate mortality related to the total of deaths among infants under 1 year old was 68.11%, and most of them during early neonatal period. The main causes of death were affections originated in the perinatal period. Regarding the CMI, it could be verified how they organize the base for collecting data, data production and analysis to feed the information systems, as well as their actions in surveillance and in the analysis of child death avoidability. Some attributions are being improved with the development of strategies for the prevention of new cases of avoidable deaths. The main thematic points established from the testimonies collected were: participation (intentionality and effectiveness of the players involved), training for death investigation, perception and (re)actions in face of death and dying. By analysing the participation of the professionals, in the perspective of the intentionality of their actions and their effective contribution for this investigation process, the survey evidenced different degrees of involvement in the 8 interviewees, who showed interest in fulfilling their roles. In the group from CMI, the effectiveness of the participation of organized civil society is somewhat elementary. In the group of primary healthcare professionals, the effectiveness of their actions is compromised by the lack of comprehension of the role they perform and by the disconnection with all the investigation process. CMI's coordination is aware of the relevance of offering training to the professionals for the investigation of child death, and that subject has been present during CMI meetings. All CMI professionals informed they did not receive any training prior to their participation in the committee, and only three primary healthcare professionals answered that they had been trained. The interviewees said that, in order to improve their knowledge for developing their work, they prepared themselves through the reading of legal documents and the manuals developed by the Ministry of Health, they looked themselves for training elsewhere or they received help from other colleagues. The scores taken from the answers to Templer Death Anxiety Scale showed that more than 70% of the interviewees presented moderate death anxiety. The comparison between men and women's average score presented very small differences. The same happened with the participants who have and those who do not have religious beliefs. Married individuals presented high death anxiety. Regarding the perceptions on death and dying, the following can be highlighted: death as a passage; death as loss, generating pain and suffering due to separation; death as finitude, with manifestations of grief; and shock or revolt at unexpected death. Regarding the reactions and attitudes of the interviewees related to death and dying, they also expressed themselves concerning their actions in face of death, specifically in their professional activity and in their actions during the process of investigation of child death. Few interviewees declared that they face death in a natural way. Most of them declares that their reaction of death acceptance depend on the situation of death, accepting death more easily in the cases of terminal diseases and rejecting early deaths. They expressed their reactions through feelings such as sadness, anger, fear, longing. Sadness was the most frequent feeling. It was evident that they were expecting to find a way of facing death. Conclusions: It can be inferred that the analysis of avoidable neonate mortality can contribute in the assessment of mother and child healthcare quality. The lack of reflections on the subject was very evident, and the perceptions of the participants of the research on death and dying influence their professional life. To increase the participation of CMI workers and primary healthcare workers in their responsibilities in the investigation of child death it is necessary to offer them training for the specific activities within the process of investigation and discuss the subject of death and dying to reintroduce death in their thinking. These reflections on death and dying should be expanded to discuss the goal of the process of the investigation and promote a better performance in future professional activities. Thinking about death is pondering on life and its quality.