Efeitos do balanço hídrico em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva

Abstract

Introdução: Os pacientes admitidos em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) estão sujeitos à sobrecarga hídrica acumulada (SHA), recebem volume endovenoso pela ressuscitação agressiva, preconizada nas recomendações de tratamento do choque séptico, e ainda de outras fontes de líquidos relacionadas às medicações e suporte nutricional. Durante a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) o glicocálice endotelial é danificado, favorecendo o extravasamento fluídico, traduzido em edema intersticial. A estratégia liberal de oferta hídrica tem sido associada a maior morbidade e mortalidade. Apesar de haver poucos estudos prospectivos pediátricos, novas estratégias estão sendo propostas. O extravasamento para o terceiro espaço se traduz em maior tempo de ventilação mecânica, maior necessidade de terapia de substituição renal e mais tempo de internação na UTI e no hospital, entre outros. Objetivo: Avaliar a sobrecarga hídrica cumulativa nas primeiras 72 horas e suas consequências em crianças submetidas a ventilação mecânica. Métodos: Estudo observacional através da análise retrospectiva de prontuários de pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Pediátrica de um Hospital terciário de referência no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2016. Foram elegíveis todos os pacientes entre 30 dias e 18 anos de vida que internaram na UTI e que tiveram necessidade de suporte ventilatório. Foram coletados dados clínicos e demográficos, a sobrecarga hídrica acumulada (SHA%) foi calculada como (fluídos administrados-fluídos eliminados/peso na admissão) x100% e foi coletada nas primeiras 72 horas pós intubação e instituição da ventilação mecânica. A análise estatística foi realizada no software SPSS 20.0. Resultados: Foram incluídos 186 pacientes; a mediana de idade foi 13,8 meses (IQR 3,8-34,0), a mortalidade foi de 12,4%. A SHA% em 72 horas teve uma mediana de 7,98 (IQR 3,35 – 11,2). Na estratificação dos grupos quanto à porcentagem de sobrecarga hídrica estiveram associados a SHA% >10%, necessidade de maiores parâmetros ventilatórios (PIP e PEEP; p 0,023,0,003), maior necessidade de terapia de substituição renal (p 0,02) e maior proporção de óbitos. Porém, na análise multivariada a sobrecarga hídrica acumulada em 24, 48 e 72 horas não foi fator independente para mortalidade quando corrigida para a gravidade, neste estudo avaliado pelo PIM 2. O poder da amostra foi de 85% (p>0,05). Conclusão: a sobrecarga hídrica está associada a piores desfechos, como necessidade de maiores parâmetros ventilatórios e mais necessidade de terapia de substituição renal, no entanto sobrecarga hídrica precoce não determinou mortalidade na população estudada.

Background: Patients admitted to an intensive care unit are prone to cumulated fluid overload and receive intravenous volumes through the aggressive resuscitation recommended for septic shock treatment, as well as other fluid sources related to medications and nutritional support. During systemic inflammatory response syndrome, the endothelial glycocalyx is damaged, favoring fluid extravasation and resulting in interstitial edema. The liberal liquid supply strategy has been associated with higher morbidity and mortality. Although there are few prospective pediatric studies, new strategies are being proposed. Extravasation to the third space results in longer mechanical ventilation, a greater need for renal replacement therapy, and longer intensive care unit and hospital stays, among other changes. Objective: To evaluate the early fluid overload (first 72 hours) in children submitted to mechanical ventilation (MV). Methods: A retrospective study through medical records review of patients admitted to a pediatric intensive care unit (PICU) of a tertiary hospital between 2015 and 2016. All patients age 28 days to 18 years submitted to MV were eligible. Clinical, demographic and fluid balance data were collected, the fluid overload percent (FO%) was calculated as (fluid intake – fluid output/ admission weight) x100 and was recorded on the first 72 hours after intubation and MV. Statistical analysis was performed with SPSS 20.0. Results: 186 patients were included on the analyses. Median age was 13, 8 months (IQR 3,8-34,0), 12,4% of patients died. Median FO% at 72 hours after intubation was 7,98 (IQR 3,35-11,2). On the stratification analyses of the groups by FO%, FO%>10% was associated to the need of higher MV parameters (PIP and PEEP; p 0,023, 0,003), to more need of continuous renal replacement therapy and to more deaths. However, on the multivariate analysis the FO% at 24, 48 and 72 hours was not an independent factor of mortality when corrected for severity of illness, in this study expressed by PIM 2 (Pediatric Index of Mortality 2). The sample power was 85% (p<0,05). Conclusion: Early FO is associated with worse outcomes, as need of higher pressures in MV and more need of CRRT, but did not predict mortality in a general pediatric ICU.