Avaliação da efetividade da atenção farmacêutica sobre a adesão de pacientes HIV-positivos à terapia anti-retroviral

Abstract

Introdução: Em 2004, o Ministério da Saúde do Brasil oficializou o conceito de Atenção Farmacêutica para o nosso país através da Resolução 338/2004, passando a ser implementado em programas de atenção de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão arterial. A adesão pode ser definida como o cumprimento da pessoa a uma recomendação médica, ou, num conceito mais amplo, a adesão terapêutica pode ser entendida como a extensão com que um paciente usa os medicamentos seguindo a prescrição médica. Envolve a concordância entre a prescrição médica e o comportamento adotado pelo paciente, a tomada dos medicamentos corretamente, na dose correta e no horário recomendado. Quando se fala em adesão aos antirretrovirais, este conceito é ampliado porque está vinculado a um conjunto de ações: a disponibilidade de acesso aos serviços, frequência e realização de exames laboratoriais, consultas, retiradas de medicamentos na farmácia, entre outros. Estudos sugerem que a carga viral diminui e a prevalência de carga viral indetectável aumenta à medida que aumentam os níveis de adesão ao tratamento antirretroviral, sendo em geral necessária alta adesão para alcançar a efetividade terapêutica. Também, aumentando os níveis de adesão, aumenta a sobrevida e qualidade de vida dos pacientes e diminuem os riscos de transmissão da doença. Fatores socioeconômicos e de saúde têm sido associados à adesão aos antirretrovirais. Baixo nível de instrução, uso de drogas, uso abusivo de álcool e depressão não tratada estão associados à não-adesão. Meta-análise de Ciesla & Roberts indica que a prevalência de depressão maior é o dobro entre pessoas HIV - positivas quando comparada à população geral. Estudos realizados no Brasil mostram prevalência de depressão maior que varia de 13,3% em pacientes HIV - positivos assintomáticos a 41,5% em pacientes sintomáticos em tratamento antirretroviral. Alguns fatores contribuem para diminuir os índices de adesão, tais como regime terapêutico complexo, dificuldade de adaptação à rotina diária, e percepção de efeitos colaterais. Ressalta-se, portanto, a importância de prevenir, identificar e resolver os problemas relacionados aos medicamentos (PRM) que possam surgir durante o tratamento com antirretrovirais, através da Atenção Farmacêutica. Segundo o Manual de Boas Práticas de Adesão HIV/Aids, da Sociedade Brasileira de Infectologia, a Assistência Farmacêutica é o momento de fornecer orientações sobre os medicamentos, uso, efeitos adversos, reforçar a importância da adesão, identificar pacientes com déficit cognitivo, dificuldade visual ou alguma outra dificuldade que possa diminuir a adesão ao tratamento, para intervir. Também deve cuidar da logística de todo o ciclo do medicamento, para que não ocorram faltas, ou seja, é preconizada uma Assistência Farmacêutica integral, na qual está inserida a Atenção Farmacêutica. Após a prescrição, no momento da dispensação, o farmacêutico deve desenvolver suas atividades inseridas no conceito de Atenção Farmacêutica, com a finalidade de ajudar na farmacoterapia. A eficácia da Atenção Farmacêutica tem sido avaliada em ensaios clínicos incluindo pacientes diabéticos, hipertensos e muito pouco com portadores de HIV ou Aids. Revisão sistemática sobre o estado atual da pesquisa em Atenção Farmacêutica, realizada em 2005, identificou apenas um ensaio clínico de Atenção Farmacêutica em pacientes com HIV/Aids. Estudos não controlados têm demonstrado que a Atenção Farmacêutica aumenta a adesão aos antirretrovirais e traz benefícios clínicos para os pacientes. O objetivo principal deste trabalho foi avaliar a efetividade da Atenção Farmacêutica para aumentar a adesão ao tratamento antirretroviral. Métodos Realizou-se ensaio clínico randomizado, unicego, incluindo pacientes adultos, moradores da zona urbana de Pelotas, não gestantes, em tratamento antirretroviral independente do tempo de tratamento. Calculou-se que seriam necessários 332 pacientes para detectar diferença na taxa de adesão de 30%, com erro alfa de 5% e poder de 80%. O grupo controle recebeu atendimento convencional da farmácia, sendo realizada apenas a dispensação dos antirretrovirais. O grupo intervenção recebeu mensalmente, no momento de retirada dos medicamentos, Atenção Farmacêutica através do Método Dáder, além de receber os medicamentos identificados por cores, uma carteirinha com a descrição dos antirretrovirais prescritos e a explicação de como usá-los. Os desfechos foram taxa de adesão aos antirretrovirais medida por auto-relato dos últimos três dias e taxa de carga viral indetectável. Tendo em vista as medidas repetidas, as associações foram analisadas através de Modelos Lineares Generalizados usando modelo hierárquico previamente estabelecido. Resultados A maioria dos pacientes foi do sexo masculino (n=210-63,3%), idade de 18 a 75 anos (média de 40,3 anos; DP= 10,1), renda familiar variou de 0 a 14,3 salários mínimos (mediana de 1,43), escolaridade de 0 a 21 anos de estudo (média de 6,6 anos DP= 3,7). Na análise multivariada, houve associação independente de trabalho fixo, carga viral, sintomas depressivos e total de comprimidos, com adesão ao tratamento. Independente do tempo, não houve diferença na adesão nem na taxa de pacientes com carga viral indetectável entre os grupos intervenção e controle. Os fatores associados com carga viral indetectável foram idade, anos de estudo, estado imunológico e tempo de tratamento. O esquema antirretroviral mais usado foi Lamivudina + Zidovudina + Efavirenz (51%). O tempo de tratamento variou de 1 a 174 meses (56 ±35). Foram analisados os PRMs em 141 pacientes do grupo intervenção e resolvidos 40 dos 94 PRMs identificados, sendo os PRMs relacionados à necessidade de mais fácil e rápida solução. Foram identificados 50 PRMs relacionados à necessidade, sendo que, destes, 20 não usa medicamento que necessita e 30 usa medicamento que não necessita; 40 relacionados à não efetividade e 4 com não segurança. Foram encaminhados à consulta médica 42 pacientes (29,8%). Todos os pacientes com prescrição de didanosina (10) faziam uso incorreto deste antirretroviral, que deveria ser dissolvido ou mastigado. Também foram identificados quatro erros na dispensação, sendo todos resolvidos. Houve aumento da satisfação dos pacientes com o serviço após os 12 meses de acompanhamento. Discussão A maioria dos estudos sugere que a intervenção farmacêutica aumenta a adesão dos pacientes ao tratamento, mas são estudos não controlados. Neste estudo, a eficácia da intervenção farmacêutica, considerando a adesão relatada ou a carga viral indetectável, não foi confirmada. O poder do estudo foi insuficiente porque o efeito foi pequeno e a adesão basal, mais elevada do que a esperada. Por ter sido uma amostra de conveniência, provavelmente os pacientes que vão regularmente ao serviço são mais aderentes ao tratamento, a Atenção Farmacêutica traria benefício maior para pacientes selecionados, que tenham baixa adesão ao tratamento. A satisfação dos pacientes com o serviço medida no início e após os 12 meses de acompanhamento aumentou, sugerindo que a Atenção Farmacêutica aumenta o vínculo do paciente com o serviço e resolução de PRMs o que deve contribuir para melhora o sucesso do tratamento. Conclusão: A Atenção Farmacêutica, em nosso estudo, não aumentou a taxa de adesão nem de pacientes com carga viral indetectável, mas identificou e resolveu PRMs, erros de uso de medicamento e de dispensação.