Estudo do efeito da mistura eutetica de lidocaina e prilocaina sobre a saturacao transcutanea de oxigenio da hemoglobina como parametro indireto para avaliacao da dor em recem-nascidos

Abstract

As punções venosas e arteriais são procedimentos potencialmente dolorosos, praticados com muita freqüência nas unidades de neonatologia, sem que algum cuidado para aliviar ou evitar a dor seja tomado. Essa situação é decorrente do fato de que, até recentemente, considerava-se o recém-nascido incapaz de sentir dor. Sabe-se, atualmente, que o neonato apresenta todas as estruturas anatômicas, funcionais e químicas para a percepção de estímulos nociceptivos, respondendo a eles com alterações fisicas, comportamentais e hormonais. Em determinadas situações clínicas, essas respostas à dor podem levar, inclusive, a um aumento da morbidade e da mortalidade. Vários estudos têm demostrado alterações significativas na saturação transcutânea de oxigênio da hemoglobina, especialmente diminuição, em recém-nascidos expostos a procedimentos potencialmente dolorosos. Objetivo: Avaliar o efeito da mistura eutética de lidocaína e prilocaína (EMLA) sobre a saturação transcutânea de oxigênio da hemoglobina como parâmetro para avaliação indireta da dor em punções venosas ou arteriais em recém-nascidos a termo (entre 37 e 41 semanas de idade gestacional), adequados para a idade gestacional (AIG), que necessitem coleta sangüínea (primeira coleta) entre 24 e 72 horas de vida Metodologia: Foi conduzido ensaio clínico randomizado com 20 recém-nascidos, a termo, AIG, entre 24 e 72 horas de vida, submetidos à coleta sangüínea. Após randomização, oito pacientes foram alocados no grupo tratado com EMLA e 12, que constituíram o grupo placebo. O anestésico foi aplicado e, 60 minutos após, procedeu-se à coleta sangüínea por punção venosa ou arterial; 120 minutos após a aplicação do EMLA, foi realizada uma segunda coleta. Na oportunidade de cada uma das coletas verificou-se, imediatamente antes e logo após, a saturação da hemoglobina, e uma série de variáveis consideradas também marcadores indiretos da dor. Essas variáveis incluíram: a freqüência cardíaca, a mímica facial por meio de escores de acordo com a Escala Visual Análoga (VAS) Para Avaliação Subjetiva Da Dor Em Crianças Pequenas, de Maunuskela e Korpela, cortisol e insulina. Na ocasião da primeira coleta, realizou-se igualmente a dosagem de metemoglobina. Resultados: Na primeira coleta, os grupos EMLA e placebo apresentaram reduções na SatHb entre os momentos pré e pós punção. As reduções percentuais foram de -1,86% (p = 0,0277) e -2,01% (p = 0,0844), respectivamente. No que se refere à segunda coleta, o grupo EMLA manteve uma redução percentual entre os momentos pré e pós punção de -1,64% (p = 0,3454), enquanto que o grupo placebo sofreu uma diminuição da SatHb de -3,51% (p = 0,0129). Houve, na segunda coleta, um decréscimo (p = 0,0069) na freqüência cardíaca nos pacientes do grupo placebo. A avaliação da mímica facial da primeira coleta, mostrou modificações no grupo EMLA (p = 0,0679) e no grupo placebo (p = 0,0431) antes e após a coleta. Na segunda, não houve diferenças significativas. Não houve diferença entre os niveis de metemoglobina entre os grupos, e não houve manifestações clínicas de metemoglobinemia no grupo de pacientes anestesiados. Igualmente, não houve diferenças significativas nos níveis de cortisol e insulina entre as coletas e nem em cada uma delas, dentro e entre os grupos. Conclusões: Pode-se inferir que o procedimento de coleta sangüínea por venopunção ou punção arterial no recém-nascido provoca alterações na SatHb. Considerando-se a SatHb como marcador indireto da dor, pode-se portanto, concluir que o procedimento é doloroso. O neonato reage ao estímulo também com alterações na freqüência cardíaca e talvez da mímica facial. Essas respostas podem, em princípio, ser diminuídas, com a aplicação preventiva do EMLA, sem risco aumentado de metemoglobinemia. Os resultados obtidos neste trabalho foram derivados de um estudo com n pequeno, sugerindo-se, portanto, necessários estudos mais aprofundados.

Arterial and venous punctures are procedures potentially painful, which are perforrned very frequently in neonatology units, without any care in arder to prevent or alleviate the pain. This situation is a consequence of the fact that, until recently, it was considered that newborn was incapable o f feeling pain. Nowadays, it is known that the neonate has ali chemical, functional and anatornic structures for perceiving nociceptive stimuli, reacting to them with physical, behavioural and horrnonal alterations. In certain clinicai situations, these reactions to pain can lead to an increase in morbidity and mortality. Many studies have shown variations m hemoglobin saturation, specially fali, m newborns exposed to potentially painful procedures.Objectives: Study the effect of the eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) in the hemoglobin saturation as a marker o f pain in newborn. Methodology: A randornized clinicai assay was made with 20 newborns, adequate for gestacional age, within 24 and 72 hours of life, which were subjected to a blood examination. After randornization, eight patients were allocated to the group treated with EMLA and the other 12 were a placebo group. The anesthetic was apllied and thereafter 60 minutes blood was collected by arterial or venous puncture for a first time; two hours after the anesthetic apllication a second blood collection was made. In each of these collections hemoglobin saturation was measured (just before and just after the actual puncture), as well as some indirect "markers"of the pain. These "markers" were: heart frequency, facial mirnic scores accordingly to the Analagous Visual Scale (AVS) For Subjective Evaluation ofPain in lnfants, by Maunuskela e Korpela, and cortisol and insulin leveis. At the time o f the first collection, determination o f metheglobin was also made. Results: In the first collection, both the EMLA and the placebo group showed HbSat reductions if we compare the pre-puncture with the post-puncture status. The percentage of reductions were, respectively, of -1.86% (p = 0,0277) e -2,01% (p = 0,0844). At the time of the second puncture, the EMLA group still showed a reduction between the pre and post pucture status: -1 ,64% (p = 0,3454). However, the placebo group showed a decrease in SatHb o f -3,51% (p = 0,0 129). In the second collection, it occurred a decrease (p = 0,0069) in the heart rate of the control group. The evaluation o f the facial mirnic at the time o f the first collection showed changes in the EMLA group (p = 0,0679) as well as the placebo group (p = 0,0431 ); no changes were perceived in the second blood collection. No differences in the metheglobin leveis were found between the two groups; no clinicai manifestations of increased metheglobin were seen in the anesthetized patients. Besides, no significant differences in the leveis of cortisol and insulin were found in the collections. Conclusions: 1t can be said that blood collection, venous or arterial, can provoke changes in HbSat in newborns. I f HbSat is to be considered an indirect "marker"of pain, a vessel puncture will show to be painful. Newborns react to the pain stimulus with a increasing heart rrequency and, possibly, with alteration in the facial mirnic. These responses may be alleviated with a preventive dosage o f EMLA, without any risk o f higher metheglobin leveis in the blood. Definitive conclusions are to be waited, since the studied group is small; an additional research is welcome.