Epidemia de sarampo no Equador em 2011-2012 : características associadas à ocorrência do surto e análise espacial da desigualdade social na vacinação contra sarampo

Abstract

Depois de mais de uma década sem casos de sarampo, Equador apresentou surto em 2011-2012, que atingiu nove províncias do país, com um total de 329 casos. Nosso objetivo foi avaliar características populacionais associadas ao surto, assim como identificar desigualdades sociais relacionadas com a vacinação contra sarampo. No primeiro artigo nós identificamos as características populacionais associadas ao surto, mediante um estudo ecológico de casos e controles, utilizando dados agregados. A unidade de estudo foram as 1024 paróquias do Equador. A partir do banco de dados da vigilância epidemiológica de doenças transmissíveis do país foram definidas paróquias-caso aquelas que apresentaram casos confirmados de sarampo, e paróquias-controle as quais não tiveram casos da doença. Dados censitários nacionais além de dados da atenção pré-natal e da vacinação contra sarampo do Ministério de Saúde foram utilizados para avaliar características socioeconômicas, ambientais e de acesso aos serviços de saúde. Delineou-se um modelo de análise hierarquizado, considerando as relações entre as variáveis de acordo com o marco conceitual, e foi aplicada regressão logística múltipla, além da análise descritiva univariada e bivariada respectiva, utilizando o pacote estatístico SPSS versão 21. Parroquias caso foram principalmente urbanas e apresentaram una maior proporção de crianças menores de um ano de idade, assim como chefes de família con maior nível educativo, maior população indígena, menores taxas de imunização contra o sarampo, e menores taxas de atendimento pré-natal. Na análise multivariada, acharam-se associações significativas com o nível de escolaridade do chefe da família ≥ 8 anos (OR: 0,29; IC 95% 0,15-0,57) e ≥ 1,4% população indígena (OR: 3,29; IC 95% 1,63-6,68). O aumento da taxa da imunização contra o sarampo e do atendimento pré-natal teve um efeito de proteção contra o sarampo (P <0,05). Ausência de vacinação contra o sarampo foi o determinante mais importante do surto (P <0,001). Concluímos a partir desses resultados, que populações indígenas e aquelas com menor acesso aos serviços de saúde, manifestadas por coberturas vacinais inferiores, foram os mais vulneráveis durante o surto de sarampo. No segundo artigo apresentamos a análise de desigualdades sociais em saúde relacionadas com a vacinação contra sarampo. Foi utilizada nesse caso, informação coletada por agregados populacionais chamados de cantones, unidade político-territorial maior do que as paróquias. Delineou-se assim um estudo ecológico, incluindo 220 cantões do Equador. As fontes dos dados foram: um inquérito vacinal contra sarampo realizado entre 2011-12, com informação de 3.140.799 pessoas de 6 meses a 14 anos de idade, e o censo demográfico de 2010. Foi realizada regressão com análise espacial e análise de desigualdade social na cobertura. Na análise de dados achou-se que a cobertura vacinal contra sarampo se encontrava associada inversa e significativamente com a proporção de necessidades básicas insatisfeitas urbanas (P<0,01), porcentagem de indígenas e afro-equatorianos (P<0,05), e diretamente com a taxa de emprego no cantão (P<0,05). Houve dependência espacial nas variáveis e agrupamentos de cantões com baixas coberturas. Os percentuais mais baixos de cobertura vacinal ocorreram nos cantões com menor nível socioeconômico (RP 1.72; IC95% 1.69-1.72). Uma diferença na cobertura vacinal de 10,56 pontos percentuais entre os cantões estimados como estando na melhor versus a pior posição socioeconômica foi calculada pelo índice angular de desigualdade. O índice relativo de desigualdade de Kunst e Mackenbach mostrou que a cobertura de vacinação foi 1,12 vezes maior nos cantões com maior nível socioeconômico, quando comparados com os de menor nível. De acordo com esses resultados, concluímos que existem desigualdades sociais na cobertura vacinal afetando os cantões menos privilegiados. Sugere-se avaliar as estratégias atuais de vacinação nas populações menos favorecidas.

After more than a decade without cases of measles, Ecuador presented outbreak in the years 2011-2012, which reached nine provinces of the country, with a total of 329 cases. It is important to assess population characteristics associated with the outbreak, and identify social inequalities related to vaccination against measles, in order to have a coherent subsidy for the development of policies and strategies to prevent and control the disease. In the first article we identify the population characteristics associated with the outbreak through an ecological study of cases and controls, using aggregate data. Units of study were the 1024 parishes of Ecuador, the smallest political and territorial unity of the country. From the surveillance database of communicable diseases in the country, parishes-cases were defined those who had confirmed cases of measles, and parishes-control which had no cases of the disease. National census data as well as prenatal care data and vaccination against measles of Ministry of Health´s data, were used to assess socioeconomic characteristics, environmental and access to health services. A hierarchical model was designed for the analysis, considering the relationship between the variables according to the conceptual framework, and multiple logistic regression was applied in addition to the univariate and bivariate respective descriptiva analysis using the statistical package SPSS version 21. Parishes case were mostly urban and presented una higher proportion of children under one year of age, as well as higher educational level of householders, largest indigenous population, lower immunization rates against measles and lower prenatal care rates. Multivariate analysis found were significant associations with the head of the educational level of the family ≥ 8 years (OR: 0.29; 95% CI 0.15 to 0.57) and ≥ 1.4% indigenous population (OR: 3.29, 95% CI 1.63 to 6.68). The increased rate of measles immunization and prenatal care had a measles protective effect (P <0.05). Measles vaccination absent was the most important determinant of relapse (P <0.001). We conclude from these results that indigenous people and those with less access to health services, expressed by lower vaccination coverage, were the most vulnerable during the measles outbreak. In the second article we present the analysis of social inequalities in health related to vaccination against measles. It was used in this case, information collected by population aggregates called cantons, political-territorial unit larger than the parishes. An ecological study was designed, with 220 cantons of Ecuador included. The sources of data were: a survey about measles vaccination carried out in 2011-12, with information from 3,140,799 people 6 months to 14 years of age, and the national census of 2010. It was conducted regression analysis and spatial analysis of social inequality in coverage. Data analysis was found that vaccination coverage against measles was in reverse and significantly associated with the proportion of urban unsatisfied basic needs (P <0.01), percentage of indigenous and african-Ecuadorians (P <0.05) and directly with the employment rate in the canton (P <0.05). There was spatial dependence on the variables and the cantons of groups with low coverage. The lowest percentage of vaccination coverage occurred in the cantons with lower socioeconomic status (PR 1.72; 95% CI 1.69-1.72). A difference in vaccination coverage of 10.56 percentage points between the estimated cantons in the best versus the worst socioeconomic status was calculated using the angular index of inequality. The relative index of inequality of Kunst and Mackenbach showed that vaccination coverage was 1.12 times higher in cantons with higher socioeconomic level, when compared with the lower level. According to these results, we conclude that there are social inequalities in vaccination coverage affecting the less privileged cantons. It is suggested to assess current vaccination strategies in disadvantaged populations.