Lesão de laringe por intubação em unidade de terapia intensiva pediátrica : classificação e fatores de risco

Abstract

Introdução: A presença de lesões agudas de laringe na criança, causadas pela intubação endotraqueal, pode levar ao desenvolvimento de lesões crônicas, principalmente de estenose subglótica (ESG). Não há consenso na literatura sobre qual a classificação de lesões agudas mais acurada para predizer essa evolução. Além disso, alguns fatores de risco que levam à formação de ESG ainda não foram completamente elucidados nessa população. Objetivos: Comparar a acurácia da Classificação de Lesões Agudas de Laringe (CLAL) com a das outras classificações disponíveis na literatura. Determinar, também, os fatores de risco para ESG na população pediátrica, principalmente a relação da sedação com o desenvolvimento dessa patologia. Delineamento: Estudo de coorte prospectivo. Materiais e Métodos: Todas as crianças intubadas pela primeira vez na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica foram incluídas e dados referentes aos possíveis fatores de risco para ESG foram coletados, incluindo escores da escala de sedação COMFORT-B durante todo o período de intubação. As crianças foram submetidas a fibronasolaringoscopia (FNL) em até oito horas após a extubação. As lesões encontradas foram classificadas de acordo com a CLAL e com outras disponíveis na literatura (Lindholm adaptada, Colice adaptada e Benjamin adaptada). As crianças foram acompanhadas a fim de se determinar quantas evoluiriam para ESG. Resultados: Para a análise das lesões agudas, foram incluídas 194 crianças. A sensibilidade e a especificidade da CLAL foram de 90% e 73%, respectivamente. A CLAL mostrou-se uma classificação com maior especificidade do que as classificações de Colice e Benjamin adaptadas (p<0,001 para ambas), e maior sensibilidade do que a de Lindholm adaptada (p<0,001). Para a análise dos fatores de risco, foram incluídas 226 crianças. A incidência de ESG foi de 10,17%. Os fatores de risco estatisticamente significativos foram tempo prolongado de intubação e doses adicionais de sedação. Do total, 36 crianças tinham escores de sedação coletados. As crianças com ESG apresentavam uma média de escores de COMFORT-B de 16.00 ± 1.76, enquanto a média dos escores de COMFORT-B naquelas que não desenvolveram ESG foi de 12.76 ± 2.13 (p = 0.006). Discussão: De acordo com a CLAL, 90% das crianças que desenvolveram ESG apresentaram inicialmente lesões moderadas ou graves na FNL. A CLAL inclui todos os tipos de lesões descritas por Benjamin, com o adicional de propor uma escala de gravidade para essas lesões, apresentando assim boa acurácia para o desenvolvimento de lesão crônica. Quanto aos fatores de risco, crianças mais agitadas provavelmente apresentam maior movimentação do tubo endotraqueal na via aérea e desenvolvem mais frequentemente ESG do que crianças mais sedadas. Conclusão: A CLAL mostrou-se uma classificação com alta acurácia para predizer evolução para ESG. As crianças que desenvolveram ESG estavam pouco sedadas durante o período em que permaneceram intubadas.

Introduction: The presence of post-intubation acute laryngeal injuries in children can predict the development of chronic lesions, particularly subglottic stenosis (SGS). Until now, no acute injury classification system had been validated. Furthermore, there are some risk factors for the development of SGS that are still not elucidated in children. Objectives: To compare the Classification of Acute Laryngeal Injuries (CALI) with other classifications available in the literature. Moreover, to analyze the risk factors for the development of SGS, especially the role of sedation during intubation. Design: Prospective cohort study. Materials and methods: Children who required intubation in the Pediatric Intensive Care Unit were included e data regarding possible risk factors for SGS were collected, including COMFORT-B sedation scores. Children underwent flexible fiber-optic laryngoscopy (FFL) in the first 8 h after extubation. Injuries were categorized using CALI, as well as adapted classifications from Lindholm, Colice and Benjamin. The children were followed up to determine who developed subglottic stenosis. Results: For the acute lesions analysis, 194 children were included. The sensitivity and specificity of CALI were 90% and 73%, respectively. CALI showed greater specificity than the adapted classifications from Colice and Benjamin (p < 0.001 for both), and greater sensitivity than adapted classification from Lindholm (p < 0.001). For the risk factors analysis, 226 children were included. Incidence of SGS was 10.17%. Statistically significant risk factors were prolonged intubation and requirement of additional sedative doses. The 36 children most recently included in the cohort had COMFORT-B scores. The children with SGS had average COMFORT-B scores of 16.00 ± 1.76, while the mean COMFORT-B score of those who did not develop ESG was 12.76 ± 2.13 (p = 0.006). Discussion: Based on CALI, 90% of children who developed subglottic stenosis had moderate to severe injuries on the initial FFL. CALI includes all injury types described by Benjamin, as well as a proposed severity scale for these lesions, which showed good accuracy for predicting development of chronic injury. Regarding risk factors, undersedated children probably underwent more airway trauma caused by the endotracheal tube and developed more frequently SGS than children oversedated. Conclusion: CALI showed good accuracy for predicting development of SGS. Children who developed SGS were undersedated throughout the intubation period.