Comparação das estratégias de terapia nutricional enteral hipocalóricas versus normocalóricas em pacientes críticos com insuficiência respiratória aguda : revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados

Abstract

Base teórica: Existem controvérsias quanto à quantidade ideal de calorias que pacientes críticos com insuficiência respiratória aguda devem receber, bem como aos efeitos das estratégias de terapia nutricional hipocalórica versus normocalórica nos desfechos clínicos e de tolerância gastrointestinal. Objetivo: Comparar o efeito de duas estratégias de terapia nutricional enteral (nutrição hipocalórica versus normocalórica) nos desfechos clínicos e na tolerância gastrointestinal de pacientes criticamente doentes em insuficiência respiratória aguda. Bases de dados pesquisadas: MEDLINE, EMBASE, SCOPUS e Cochrane Central Register of Controlled Trials até o período de agosto de 2014. Seleção dos estudos: Ensaios clínicos randomizados que compararam o efeito das estratégias de nutrição hipocalórica versus normocalórica nos desfechos clínicos principais [mortalidade na unidade de terapia intesiva (UTI), tempo de internação na UTI e tempo de ventilação mecânica] e nos sinais e sintomas gastrointestinais (regurgitação, aspiração, vômito, diarreia, constipação, distensão abdominal, elevado volume de resíduo gástrico e uso de agentes prócinéticos). Extração dos dados: Informações sobre a execução e qualidade dos estudos e características dos pacientes e dos desfechos de interesse foram extraídas. As estimativas de risco relativo (RR) e média da diferença (MD) foram sintetizadas sob o modelo de efeitos aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada com Teste Q e I2. A análise de sensibilidade foi conduzida através de análise de subgrupos os quais foram classificados conforme a estratégia de terapia nutricional enteral utilizada (nutrição trófica versus nutrição hipocalórica moderada). A metanálise foi realizada com apoio do software RevMan v5.3. Resultados: Dentre os 798 estudos encontrados, quatro ensaios clínicos randomizados que avaliaram 1540 pacientes foram incluídos na avaliação qualitativa e quantitativa. Não houve diferença na mortalidade geral (RR, 0.92; 95% CI, 0.73 – 1,19; I2 31% p=0.23 para heterogeneidade). A análise de subgrupos verificou mortalidade geral significativamente menor no subgrupo que recebeu 59-72% das necessidades nutricionais (RR, 0.72; 95% CI, 0.53 – 0.98; I2 0% p=0.78 para heterogeneidade). Não foram encontradas diferenças entre os grupos quanto à mortalidade na UTI, tempo de permanência na UTI ou hospitalar e tempo de ventilação mecânica. Quanto à avaliação da tolerância gastrointestinal, o grupo que recebeu nutrição hipocalórica foi associado a uma menor ocorrência de vômitos, diarreia e constipação quando comparado ao grupo nutrição normocalórica. Não foram verificadas diferenças entre os grupos quanto aos sintomas de aspiração e distensão abdominal. Conclusão: A estratégia de terapia nutricional enteral hipocalórica em aporte moderado (59- 72%) foi associada à menor mortalidade geral. A tolerância gastrointestinal foi superior no grupo que recebeu nutrição hipocalórica. A oferta de terapia nutricional enteral hipocalórica em aporte moderado deve ser preferida em pacientes criticamente doentes.

Context: Controversy exists regarding the optimal amount of calories that critically ill patients with acute respiratory failure should consume as far as clinical outcomes and gastrointestinal tolerability are concerned. Objective: To compare the effect of two enteral nutrition strategies (underfeeding versus fullfeeding) on clinical outcomes and gastrointestinal tolerability in critically ill patients with acute respiratory failure. Data Sources: MEDLINE, EMBASE, SCOPUS and the Cochrane Central Register of Controlled Trials up to August 2014. Study Selection: Randomized Controlled Trials that compared the effects of underfeeding with full-feeding strategies on major clinical outcomes (ICU and overall mortality, ICU and hospital length of stay and mechanical ventilation) and gastrointestinal signs and symptoms (regurgitation, aspiration, vomiting, diarrhea, constipation, abdominal distention, elevated gastric residual volume and use of prokinetic agents). Data extraction: Studies’ information, patient’s characteristics and outcomes were extracted. Risk ratio (RR) and Mean Difference (MD) estimates were synthesized under a randomeffects model. Heterogeneity was evaluated using the Q test and I2. A sensitivity analysis on overall mortality was conducted, wherein the groups were classified according to the feeding strategy used (trophic versus hypocaloric nutrition). Meta-analyses were performed using RevMan v5.3 analysis software. Data synthesis: Among the 798 studies retrieved, four studies of 1540 patients were included. Interventional studies comparing underfeeding with full-feeding were not associated with significant difference in overall mortality (RR, 0.92; 95% CI, 0.73 – 1,19; I2 31% p=0.23 for heterogeneity). Subgroup analysis of the groups according to the amount of delivered calories showed that the overall mortality was significantly lower in the subgroup that achieved 59-72% of energy intake than in the full-feeding group (RR, 0.72; 95% CI, 0.53 – 0.98; I2 0% p=0.78 for heterogeneity). No differences were found between the underfeeding versus full-feeding groups regarding in the ICU mortality, ICU and hospital length of stay and duration of mechanical ventilation. As far as gastrointestinal tolerability is concerned, the underfeeding group showed lower occurrence of vomiting, regurgitation, use of prokinetic agents, elevated gastric residual volume occurrence, diarrhea and constipation when compared with the full-feeding strategy. No differences between the two groups were found for aspiration and abdominal distention. Conclusion: The underfeeding strategy was associated with lower overall mortality in the subgroup that achieved initial moderate intake. Gastrointestinal tolerability was improved by the underfeeding strategy. Initial moderate intake should be preferred rather than trophic or full-feeding in critically ill patients.