Tratamento simultâneo da pseudoartrose diafisária ou supracondileana do fêmur e da rigidez do joelho

Abstract

As fraturas da diáfise e da região supracondileana do fêmur são importante fonte de morbidade e mortalidade nos pacientes com lesões da extremidade inferior causadas, normalmente, por traumas de grande intensidade. A pseudartrose e a rigidez articular do joelho podem ocorrer como complicações severas do trauma ou do tratamento dessas fraturas. Quando associadas, podem evoluir para um quadro de maior gravidade, de difícil manejo para o cirurgião e de incapacidade funcional para o paciente. Entretanto, de um modo geral, os trabalhos na literatura concentram suas atenções no tratamento da pseudartrose, deixando, em segundo plano, o equacionamento e o restabelecimento da mobilidade articular do joelho. Na tentativa de solucionar esses problemas, desenvolveu-se neste serviço (HCPA) uma sistemática de tratamento simultâneo dessas complicações, como forma de promover a consolidação da pseudartrose e o restabelecimento concomitante da amplitude do movimento articular do joelho. Assim sendo, o objetivo desse trabalho foi o de determinar os resultados cirúrgicos obtidos com a abordagem simultânea (quadricepsplastia, decorticação osteoperiosteal e colocação de enxerto ósseo autólogo), avaliando-se a consolidação da pseudartrose e o grau de amplitude do movimento do joelho obtido no pós-operatório. Foram assim operados, consecutivamente, 12 pacientes portadores de pseudartrose da região diafisária ou supracondileana do fêmur associada com rigidez articular do joelho. A média (desvio-padrão—DP) de idade foi de 30 (15) anos, variando de 22 a 65 anos (seishomens e seis mulheres). O tempo médio (DP) desde o trauma inicial, até o momento da cirurgia proposta, foi de 16 (6) meses (10 a 32 meses). A amplitude média (DP) de movimento articular pré-operatória foi de 10o (9o), enquanto que no pós-operatório foi de 112o (13o). Todos os pacientes apresentaram consolidação do foco de pseudartrose e obtiveram significativo aumento na amplitude do movimento articular do joelho rígido (t de Student=31; P≤0,0001). Nenhum óbito ou complicação grave ocorreu nesta série. O grupo de pacientes operados com menos de 16 meses de evolução, entre o trauma inicial e a cirurgia proposta, obteve uma amplitude de movimento média significativamente maior que aqueles com 16 ou mais meses de evolução; 120o (9o) vs 104o (11o), respectivamente (t de Student=2,71; P=0,02). Esta amplitude obtida correlacionou-se inversamente com o tempo de evolução da pseudartrose (Pearson=-0,672; P=0,017).Assim, o presente estudo demonstrou que os resultados obtidos com o tratamento simultâneo são excelentes, atingindo a consolidação óssea em todos os pacientes operados, obtendo um ganho significativo na amplitude de movimento em relação ao pré-operatório, e a amplitude de movimento articular no pós-operatório foi, significativamente, maior nos casos operados com menor tempo de evolução.

Femoral diaphyseal and supracondylar fractures are very incapacitating problems generally caused by high-energy traumas. Many complications can follow these lesions, but the association of pseudarthrosis with knee stiffness is among the most difficult ones to deal with. Nowadays, there is still a generally accepted approach, which gives priority to the pseudarthrosis treatment before knee blockage release. A simultaneous treatment of both, the fracture nonunion and the knee stiffness, would allow resolution of the problem in a single surgical procedure. Bending of the knee joint would improve the consolidation process and a single admission would decrease patient anxiety. This approach (quadricepsplasty + osteoperiosteal decortication + bone autografting + knee movement recovery), though it may increase tissue handling, blood loss and postoperative morbidity was proposed and it has been attempted in this service (HCPA) since 1990. A total of 12 consecutive patients (six men, six female; mean (sd) age of 30 (15) years; ranging from 22 to 65 years) were submitted to the combined procedure. The average (sd) time since onset of the orthopedic problem was 16 (6) months (range: 10 to 32 months) and the majority of the patients have already undergone surgical treatment. The average (sd) extent of movement was improved from 10o (9o) to 112o (13o) postoperatively. Not only all patients healed the fracture but also have obtained a statistically significant improvement in the extent of movement (Student t=31; P≤0.0001). However, thisimprovement was significantly greater in those patients with less than 16 months since disease onset than those over 16 months (Student t=2.71; P=0.02). This improvement was inversely correlated with time of clinical evolution since disease onset (Pearson correlation=-0,672; P=0,017). Postoperative course was uneventful and no death or severe complication occurred in this series. According to these findings, both purposes, the simultaneous treatment of the femoral pseudarthrosis and knee blockage was successfully achieved and therefore, if a combined approach as earlier as possible is established a better outcome should be expected.