Perfil de notificações de incidentes relacionadas ao uso de medicamentos em um hospital geral pediátrico de Porto Alegre

Abstract

Objetivos: Caracterizar e quantificar notificações de incidentes envolvendo medicamentos, em um hospital geral pediátrico de Porto Alegre. Metodologia: Estudo transversal realizado a partir de registros de incidentes envolvendo medicamentos no ano de 2021, provindos do sistema interno de notificações espontâneas. As notificações que constavam em duplicidade foram excluídas do estudo. Os dados coletados foram agrupados em variáveis relacionadas aos incidentes notificados, e categorizados. Resultados: As notificações relacionadas a medicamentos totalizaram 117, das quais a circunstância notificável foi a mais frequente (41,9%), seguida de incidentes sem dano (37,1%), eventos adversos (28,6%) e near miss (3,8%), havendo predomínio do grau de dano leve (64%) entre os eventos adversos. O erro de medicação foi a categoria que contemplou a maioria dos incidentes (86,9%), os quais tiveram maior ocorrência na etapa da administração (66,7%), sendo o erro de dose o subtipo mais relatado. Os eletrólitos foram os medicamentos mais notificados (26,8%), especialmente o cloreto de potássio. A UTI pediátrica foi o serviço que contemplou o maior número de incidentes notificados, além de ser o principal notificador, prevalecendo o registro das notificações nos turnos da manhã e da tarde. Conclusões: A ocorrência, bem como a categorização de erros de medicação encontrados no estudo, foram semelhantes aos achados na literatura. Além disso, os resultados obtidos permitiram a descrição do perfil de incidentes em um hospital geral pediátrico, bem como a identificação dos principais erros envolvidos nos processos, sendo capaz de orientar estratégias de mitigação de incidentes no âmbito da pediatria.

Objectives: To characterize and quantify the incidents involving medicines notified, in a general paediatric hospital in Porto Alegre. Methodology: Cross-sectional, descriptive study. Notifications from the internal system of spontaneous notifications, related to incidents involving drugs in the year 2021, were analysed. Notifications that appeared in duplicate were excluded from the study. The collected data were grouped into variables related to the reported incidents, and categorized. Results: Drug-related notifications totalled 117, of which the notifiable circumstance was the most frequent (41.9%), followed by no harm incidents (37.1%), adverse events (28.6%) and near miss ( 3.8%), with a predominance of mild damage (64%) among adverse events. Medication error was the category that included the majority of incidents (86.9%), which had the highest occurrence in the administration stage (66.7%), with dose error being the most reported subtype. Electrolytes were the most reported drugs (26.8%), especially potassium chloride. The paediatric ICU was the service that included the largest number of reported incidents, in addition to being the main notifier, with the record of notifications in the morning and afternoon shifts prevailing. Conclusions: The occurrence, as well as the categorization of medication errors found in the study, were similar to the findings in the literature. In addition, the results obtained allowed the description of the profile of incidents in a general paediatric hospital, as well as the identification of the main errors involved in the processes, being able to guide strategies to mitigate incidents in the field of paediatrics.