Mineração de texto para descoberta do conhecimento em laudos de teledermatologia : características clínicas associadas à sugestão de encaminhamento para avaliação presencial com dermatologista extraídas de laudos de teleconsultoria

Abstract

Introdução: Na conceituação das Redes de Atenção à Saúde, a telessaúde aparece como sistema de apoio capaz de produzir ajustamento entre pares e de racionalizar a demanda por meio da melhoria do acesso. O projeto Global Burden of Disease (GBD) aponta as doenças dermatológicas como a quarta causa de maior carga dentre as doenças não fatais. O papel do dermatologista no sistema de saúde está em aumentar a acurácia diagnóstica de algumas doenças dermatológicas mais raras ou atípicas e prover tratamentos especializados quando necessário. O objetivo da teledermatologia é auxiliar na promoção do melhor cuidado dermatológico possível e eficiente através da comunicação de informações, prevenindo o deslocamento de pacientes, quando isto for possível e adequado. Estudos de concordância diagnóstica entre dermatologistas remotos e presenciais foram o principal foco das publicações sobre teledermatologia por muitos anos. A evolução do tema no meio acadêmico foi intensa e a prática cada vez mais frequente em todos os lugares do mundo. Desde a implementação do DermatoNET pelo projeto TelessaúdeRS em 2016 no Rio Grande no Sul, já foram solicitados mais 11.000 laudos por médicos da Atenção Primária à Saúde (APS), abrangendo diversas dúvidas dermatológicas. Estes laudos compõem um banco de dados com todo o processo de avaliação de teledermatologia, desde o início com a dúvida gerada pelo médico da APS até à emissão de um diagnóstico mais provável e à sugestão de conduta inicial. Essas informações contém um potencial de revelação e de geração de conhecimento diversificado e abrangente, capaz de revelar associação entre características clínicas e sugestão de encaminhamento para atendimento presencial com dermatologista. Os fatores clínicos e terapêuticos associados com a indicação de uma avaliação presencial, e não unicamente remota, por dermatologistas é a questão de pesquisa abordada e de crescente interesse após a regulamentação da consulta remota no Brasil. Metodologia: Foi realizado um censo na base de dados do Projeto DermatoNET/TelessaúdeRS, o qual tem como população alvo indivíduos vinculados a APS do estado do Rio Grande do Sul, cujos problemas dermatológicos foram discutidos com a equipe de dermatologistas do projeto. Todos os laudos do DermatoNET são compostos por informações das solicitações com dados clínicos e por respostas redigidas pelos especialistas em teledermatologia. As informações da solicitação contêm dados textuais descritivos sobre o caso clínico fornecidos pelo médico solicitante, além de fotografias anexadas. O dermatologista teleconsultor elabora um texto com descrição das lesões com base na inspeção das fotos, sugere uma hipótese diagnóstica principal, classificando o caso de acordo com o Código Internacional de Doenças (CID-10), elabora um texto livre com as condutas sugeridas e por fim decide pelo desfecho de sugerir encaminhamento para atendimento presencial com dermatologista ou não. Foi utilizada recuperação de informações em texto automatizada através de linguagem de programação Python e baseada em um dicionário elaborado pelos pesquisadores para extração de variáveis. Para análise de associação 11 foram estimadas as de razões de prevalências (RP) de sugestão de encaminhamento e respectivos intervalos de confiança de 95%. A estimativa foi obtida comparando a sugestão de encaminhamento para avaliação presencial com dermatologista com os demais fatores. A análise multivariável foi realizada por meio da regressão de Poisson com variação robusta, e seguiu modelo conceitual hierarquizado. Resultados: Foram analisados 11.661 laudos de teledermatologia no período de fevereiro de 2017 a março de 2020, destes 2920 casos (25%) receberam a sugestão de encaminhar para atenção secundária presencial e 8741 casos (75%) receberam sugestão de permanecer na APS. No artigo 1, as características associadas a sugestão de não encaminhar foram presença de liquenificação ou xerose (RP 0,45, IC95% 0,32; 0,64), pústulas (RP 0,47, IC95% 0,37; 0,59), exsudato (RP 0,68, IC 95% 0,49; 0,94) e escamas (RP 0,62, IC95% 0,54; 0,72). Os sinais físicos associados com sugestão de encaminhamento para avaliação presencial com dermatologista foram lesões peroladas (RP 3,74, IC95% 3,24; 4,32), assimétricas (RP 2,14, IC95% 1,68; 2,71), nodulares (RP 2,46, IC95% 2,11; 2,87), infiltradas (RP 2,63, IC95% 2,17; 3,20), escleróticas (RP 2,16, IC95% 1,80; 2,58), ulceradas (RP 1,55, IC95% 1,23; 1,96), purpúricas (RP 1,67, IC95% 1,42; 1,97), hipocromicas (RP 1,19, IC95% 1,02; 1,40) e papulares (RP 1,17 IC95% 1,07; 1,28). Quanto a diagnósticos, estão associados à sugestão de encaminhar para avaliação presencial com dermatologista os casos de neoplasia malignas (RP 3,09, IC95% 2,76; 3,45), enquanto doenças infecciosas (RP 0,36, IC95% 0,30; 0,43) e outras não neoplásicas (RP 0,57, IC95% 0,51; 0,65) estão associadas a sugestão de não encaminhar para avaliação presencial com dermatologista. As condutas mais associadas a encaminhamento para avaliação presencial com dermatologista foram dermatoscopia (RP 4,48, IC95% 4,17; 4,82), fototerapia (RP 3,14, IC95% 1,64; 6,00), procedimentos cirúrgicos (RP 1,72 IC95% 1,55; 1,92) e outros medicamentos sistêmicos geralmente não prescritos na APS (RP 2,09, IC95% 1,38; 3,15). No artigo 2, o resultado foi um algoritmo original de associação entre palavras da solicitação, referentes à anamnese, e palavras da conduta, e que proporciona um ranking de palavras associadas a um termo de busca específico. O algoritmo criado foi avaliado criticamente por um dermatologista do estudo e comparado com o algoritmo de associação Apriori, com resultados coerentes clinicamente. Conclusões: Doenças agudas em pacientes jovens, especialmente aquelas pruriginosas, liquenificadas, descamativas, exsudativas e as infecciosas são as mais frequentemente manejadas pela APS com apoio da teledermatologia. A menção da necessidade de dermatoscopia foi a conduta mais frequente nos laudos com sugestão de encaminhamento para dermatologia presencial. A mineração textual foi útil para a análise de dados clínicos em linguagem natural, de forma automatizada e supervisionada, revelando conhecimento relevante para a prática da teledermatologia.

Introduction: In the conceptualization of healthcare networks, telehealth emerges as a support system capable of producing adjustments among peers and rationalizing demand by improving access. The Global Burden of Disease project describes dermatological conditions as the fourth greatest cause of burden among non-fatal diseases. The dermatologist's role in the health system is to increase the diagnostic accuracy of rarer or atypical dermatological diseases and provide specialized treatment when necessary. The aim of teledermatology is to assist in promoting the best possible and most efficient dermatological care through information/communication technologies, thereby preventing the traveling of patients whenever possible and appropriate. Diagnostic agreement studies comparing remote and face-to-face dermatological consultations have been the main focus of publications on teledermatology for many years. The evolution of the topic in academia has been intense and the use of teledermatology has become increasingly frequent throughout the world. Since the implementation of DermatoNET by the TelessaúdeRS project in 2016 in the state of Rio Grande do Sul, Brazil, more than 11,000 reports have been requested by primary care physicians, covering different dermatological issues. This database contains the entire teledermatology evaluation process, from the doubts and questions on the part of the family care physician to the issuance of the most probable diagnosis and suggestions for initial conduct. This information has the potential to generate vast, diversified knowledge, capable of revealing associations between the characteristics and the suggestion for referral to face-to-face care with a dermatologist. Clinical and therapeutic factors associated with the indication for face-to-face care through remote evaluations by dermatologists is the research question addressed and has been a subject of growing interest since the legal approval of remote consultations in Brazil. Methods: A census was carried out in the database of the DermatoNET/TelessaúdeRS Project, which targets individuals linked to primary care in the state of Rio Grande do Sul whose dermatological problems were discussed with the project's team of dermatologists. All DermatoNET reports are composed of information from requests, with clinical data and responses written by specialists in teledermatology. The request information contains descriptive textual data on the clinical case provided by the requesting physician as well as attached photos. The teleconsulting dermatologist prepares a text describing the lesions based on the inspection of the photos, suggests a main diagnostic hypothesis, classifying the case according to the codes of the International Classification of Diseases (ICD-10), drafts a free text with suggestions for conduct and decides the outcome by suggesting referral for face-to-face care with a dermatologist or not. In Article 1, automated text information retrieval was performed using the Python programming language and based on a dictionary developed by the researchers to extract variables. For the association analysis, prevalence ratios (PR) for suggested referrals and respective 95% confidence intervals were estimated. The estimate was 13 obtained by comparing the referral suggestion to other factors of interest. Multivariate analysis was performed using Poisson regression with robust variance and followed a hierarchical conceptual model. Results: A total of 11,661 teledermatology reports were analyzed from February 2017 to March 2020, 2920 of which (25%) received the suggestion to refer the patient and 8741 cases (75%) received the suggestion for the patient to remain in primary care. The characteristics associated with the suggestion not to refer were the presence of lichenification or xerosis (RP 0.45, 95% CI 0.32; 0.64), pustules (RP 0.47, 95% CI 0.37; 0, 59), exudate (RP 0.68, 95% CI 0.49; 0.94) and scales (RP 0.62, 95% CI 0.54; 0.72). The physical signs associated with the suggestion for referral were pearly (PR 3.74, 95% CI 3.24; 4.32), asymmetric (PR 2.14, 95% CI 1.68; 2.71), nodular (RP 2.46, 95% CI 2.11; 2.87), infiltrated (RP 2.63, 95% CI 2.17; 3.20), sclerotic (RP 2.16, 95% CI 1.80; 2.58), ulcerated (PR 1.55, 95% CI 1.23; 1.96), purple (PR 1.67, 95% CI 1.42; 1.97), popular (PR 1.17 95% CI 1.07; 1.28) and hypochromic (PR 1.19, 95% CI 1.02; 1.40) lesions. Regarding the diagnoses, cases of malignant neoplasia (PR 3.09, 95% CI 2.76; 3.45) were associated with the suggestion for referring for a face-to-face evaluation with a dermatologist, whereas infectious (PR 0.36, 95% CI 0, 30; 0.43) and other non-neoplastic diseases (PR 0.57, 95% CI 0.51; 0.65) were associated with the suggestion for not referring. The conducts most associated with referral were dermoscopy (PR 4.48, 95% CI 4.17; 4.82), phototherapy (PR 3.14, 95% CI 1.64; 6.00), surgical procedures (PR 1.72 95% CI 1.55; 1.92) and systemic medications generally not prescribed in primary care (PR 2.09, 95% CI 1.38; 3.15). In Article 2, the result was an original algorithm for associating clinical words in the request with words of the therapeutic conduct, which provided a ranking of words associated with a specific search term. The created algorithm was critically evaluated by a dermatologist and compared to the Apriori association algorithm, with clinically consistent results. Conclusions: Acute skin diseases in young patients, especially those that are pruritic, lichenified, scaly, exudative and infectious are more frequently managed in primary care with the support of teledermatology. Dermoscopy was the most frequent conduct in the reports with a suggestion of a referral for face-to-face dermatology. Text mining was useful in the automated, supervised analysis of clinical data in the natural Portuguese language, offering relevant knowledge for the practice of teledermatology.