Qualidade do cuidado de adultos portadores de hipertensão e diabetes na atenção primária brasileira

Abstract

Introdução: a sociedade moderna vem experimentando um aumento progressivo da expectativa de vida, resultado de melhorias sanitárias e econômicas nas condições de vida. Como consequência da longevidade, e de comportamentos não saudáveis, aumentaram a incidência e a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), fazendo com que esse grupo de condições represente a principal carga de doença em nível global. A preocupação é tal, que os Objetivos para Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas incluem uma meta específica a respeito: redução de um terço na mortalidade prematura pelas DCNT. Compõem este grupo de doenças, entre outras, a hipertensão e o diabetes, condições de elevada magnitude e transcendência, ambas vulneráveis aos cuidados primários. A Atenção Primária à Saúde (APS), o Modelo de Cuidados das Doenças Crônicas e o uso intensivo de tecnologias de informação e comunicação são as principais estratégias advogadas para a operação eficiente e econômica dos sistemas de saúde. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) é o modelo assistencial preferencial adotado em larga escala para orientação do Sistema Único de Saúde pela APS e principal ponto de assistência às pessoas vivendo com doenças crônicas. A qualidade da assistência neste nível, entretanto, ainda é variável e heterogênea. O PCATool-Brasil é um instrumento robusto e consagrado de avaliação da APS. O presente estudo tem como objetivo avaliar a prevalência de cuidados individuais prestados na ESF do Brasil às pessoas vivendo com hipertensão e diabetes, e sua associação com a avaliação da qualidade da APS pelo usuário por meio do Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil). Métodos: estudo transversal de base nacional com um clusters de usuários adultos em atendimento na ESF do Brasil e seus médicos de referência. A coleta de dados foi realizada entre julho e dezembro de 2016 como parte de um estudo da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) para avaliação da APS e associação com o Programa Mais Médicos do Brasil (PMM). As unidades de saúde visitadas foram determinadas a partir de uma amostra sistemática de médicos da ESF, proporcional à distribuição destes nas cinco regiões do país e pareada para três tipos de contratação: intercambista cubano do PMM (cooperação OPAS), intercambista brasileiro do PMM (intercâmbio individual) e brasileiro não participante do PMM (registro regular). Para cada médico foram entrevistados 12 usuários adultos consecutivos imediatamente após consulta realizada no dia da visita, observando o critério de não ser o primeiro atendimento com o profissional. O instrumento de coleta dos usuários incluía dados sociodemográficos, o PCATool-Brasil versão adultos reduzida, dados de uso dos serviços, de comorbidades e de cuidados recebidos, e o Patient-Doctor Relationship Questionnaire (PDRQ9). Os médicos responderam um questionário autoaplicável com dados socidemográficos e o PCATool-Brasil versão profissional. Os entrevistadores preencheram ainda um checklist de estrutura das unidades. O cálculo amostral da pesquisa era de 6.193 usuários em 516 clusters, para identificar uma diferença de 0,3 pontos entre os escores PCATool (0 a 10) dos grupos, com desvio padrão de 1,7, efeito de delineamento (DEFF) 3,4 e perdas de 20%, considerando poder 80% e significância 5%. Na presente pesquisa, foram utilizados os subgrupos de adultos com diagnóstico autorreferido de hipertensão e de diabetes. O desfecho avaliado foi o cuidado recebido no último ano, apurado por múltiplos itens categóricos, consolidados na forma de uma contagem simples de cuidados para hipertensão (até 13) e para diabetes (até 17). A exposição principal estudada foi a qualidade da APS, avaliada pelos usuários, por meio da categorização do escore geral do PCATool-Brasil em Alto Escore (maior ou igual a 6,6) ou Baixo Escore (menor que 6,6). Para análise estatística foram utilizados modelos lineares generalizados hierárquicos multinível. A distribuição assumida para o modelo foi a binomial negativa. Foi estimada a razão de médias (RM) da contagem de cuidados recebidos entre os grupos. O modelo multivariável foi construído utilizando o método proposto por Hosmer e Lemeshow. As análises foram realizadas no software R versão 4.0.3, utilizando os pacotes glmmTMB versão 1.0.2.1 e emmeans versão 1.4.7. Resultados: dos 6.160 usuários entrevistados para o estudo principal, 2.736 (44,4%) autodeclararam-se portadores de hipertensão e 1.148 (18,6%) autodeclaram-se portadores de diabetes. A maioria dos usuários avaliou o serviço como de Alto Escore para APS (60,4% entre os adultos com hipertensão e 62,4% entre os adultos com diabetes). O cuidado ótimo (recebimento de todos cuidados aplicáveis) foi observado em apenas 29,1% dos adultos com hipertensão e 10,2% dos adultos com diabetes. Os usuários do grupo Alto Escore receberam, em média, 28% mais cuidados em relação aos usuários que avaliaram os serviços como de Baixo Escore para APS, RM 1,28 (IC95% 1,25-1,31) entre os adultos com hipertensão e RM 1,28 (IC95% 1,23-1,33) entre os adultos com diabetes. Adicionalmente, o cuidado da hipertensão teve associações relevantes com recomendação do médico para um familiar ou amigo (RM 1,16; IC95% 1,09-1,24), ponto do escore PDRQ9 (RM 1,05; IC95% 1,03-1,07), conhecimento pelo médico assistente do canal de suporte assistencial 0800 do Núcleo Técnico-Científico de Telessaúde do Rio Grande do Sul, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS-UFRGS) (RM 1,05; IC95% 1,02-1,08), estar aposentado ou afastado do trabalho por motivo de doença (RM 0,95; IC95% 0,92-0,98) e médico com segundo vínculo laboral (RM 0,97; IC95% 0,95-0,99); e o cuidado do diabetes com não ter plano de saúde (RM 1,06; IC95% 1,00-1,12), estrato sócio econômico A, B e C (RM 1,05; IC95% 1,02-1,09), ponto do escore PDRQ9 (RM 1,06; IC95% 1,04-1,08). Conclusão: o cuidado das pessoas vivendo com hipertensão e diabetes na APS do Brasil é heterogêneo e premia aqueles com melhor APS, melhor vínculo e, em alguma proporção, os menos vulneráveis. A forte associação do cuidado recebido com a avaliação pelo PCATool-Brasil evidencia a importância de fortalecer os atributos da APS, além de monitorar e avaliar sistematicamente o desempenho dos serviços. Superado o primeiro desafio, investir no modelo de cuidado para doenças crônicas, sistematizado e institucionalizado, trará ganhos adicionais. Da mesma forma, estratégias inovadoras são essenciais para romper a barreira de qualidade da ESF, que sistematicamente apresenta escores do PCATool-Brasil em torno do ponto de corte de 6,6. Para aumentar a qualidade da APS brasileira é fundamental fortalecer os atributos da mesma simultaneamente a introdução de novas tecnologias e processos inovadores de cuidado que se mostraram efetivos em contextos internacionais de APS.

Introduction: Modern society has been experiencing a progressive increase in life expectancy, due to sanitary and economic improvements in living conditions. As a consequence of longevity and unhealthy behaviors, the incidence and prevalence of chronic non-communicable diseases (NCDs) have increased, making this group of conditions the main burden of disease at a global level. The concern is such that the United Nations Sustainable Development Goals include a specific target in this regard: a one-third reduction in premature mortality from NCDs. This group of diseases comprises, among others, hypertension and diabetes, conditions of high magnitude and transcendence, both vulnerable to primary care. Primary Health Care (PHC) and the Chronic Care Model and the intensive use of information and communication technologies are the main strategies advocated for the efficient and cost-effective operation of health systems. In Brazil, the Family Health Strategy (FHS) is the preferred care model adopted on a large scale to guide the Unified Health System through PHC and the main point of care for people living with chronic diseases. However, the quality of care at this level is still variable and heterogeneous. The Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brazil) is a robust and well-established instrument for evaluating PHC. The present study aims to evaluate the prevalence of individual care provided by the FHS in Brazil to people living with hypertension and diabetes, and its association with the evaluation of the quality of PHC by the user through the PCATool-Brazil. Methods: A national-based cross-sectional study with clusters of adult users receiving care at the FHS in Brazil and their referring physicians. Data collection was carried out between July and December 2016 as part of a PAHO study to assess PHC and its association with the Mais Médicos do Brasil Program (MMBP). The health units visited were determined from a systematic sample of doctors from the FHS, proportional to their distribution in the five regions of the country, and paired for three types of hiring: Cuban exchange from the MMBP (PAHO cooperation), Brazilian exchange from the MMBP (exchange individual) and Brazilians doctors not participating in the MMBP (regular registration). For each doctor, 12 consecutive adult users were interviewed immediately after consultation on the day of the visit, observing the criterion of not being the first consultation with the professional. The users' collection instrument included sociodemographic data, the PCATool-Brasil adult reduced version, data on the use of services, comorbidities, and care received, and the Patient-Doctor Relationship Questionnaire (PDRQ9). Physicians answered a self-administered questionnaire with sociodemographic data and the PCATool-Brasil professional version. The interviewers also filled in a checklist of the structure of the units. The sample size of the research was 6,193 users in 516 clusters, to identify a difference of 0.3 points between the PCATool scores (0 to 10) of the groups, with a standard deviation of 1.7, design effect (DEFF) of 3.4 and losses of 20%, considering power 80% and significance 5%. In the present study, the subgroups of adults with a self-reported diagnosis of hypertension and diabetes were used. The outcome evaluated was the care received in the last year, calculated by multiple categorical items, consolidated in the form of a simple count of care for hypertension (up to 13) and diabetes (up to 17). The main exposure studied was the quality of PHC, evaluated by users, through the categorization of the PCATool-Brasil general score into High Score (greater than or equal to 6.6) or Low Score (less than 6.6). For statistical analysis, generalized hierarchical multilevel linear models were used. The distribution assumed for the model was the negative binomial. The ratio of the mean (RM) counts of care received between groups was estimated. The multivariable model was built using the method proposed by Hosmer and Lemeshow. The analyses were performed using the R software version 4.0.3 and the packages glmmTMB version 1.0.2.1 and emmeans version 1.4.7. Results: Of the 6,160 users interviewed for the main study, 2,736 (44.4%) self-reported hypertension and 1,148 (18.6%) self-reported diabetes. Most users rated the service as having a High Score for PHC (60.4% among adults with hypertension and 62.4% among adults with diabetes). Optimal care (receiving all applicable care) was observed in only 29.1% of adults with hypertension and 10.2% of adults with diabetes. Users in the High Score group received, on average, 28% more care compared to users who rated the services as Low Score for PHC, RM 1.28 (95%CI 1.25-1.31) among adults with hypertension and RM 1.28 (95%CI 1.23-1.33) among adults with diabetes. Additionally, hypertension care had relevant associations with physician recommendation to a family member or friend (RM 1.16; 95%CI 1.09-1.24), PDRQ9 score point (RM 1.05; 95%CI 1.03-1, 07), knowledge by the attending physician of the 0800 assistance channel of do Núcleo Técnico-Científico de Telessaúde do Rio Grande do Sul, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS-UFRGS) (RM 1.05; 95%CI 1.02-1.08), being retired or away from work due to illness (RM 0.95; 95%CI 0.92-0.98 ) and a doctor with a second employment relationship (RM 0.97; 95%CI 0.95-0.99); and diabetes care with no health insurance (RM 1.06; 95%CI 1.00-1.12), socioeconomic strata A, B and C (RM 1.05; 95%CI 1.02-1, 09), PDRQ9 score point (RM 1.06; 95%CI 1.04-1.08). Conclusion: The care of people living with hypertension and diabetes in PHC in Brazil is heterogeneous and rewards those with better PHC, better bonding, and, to some extent, the least vulnerable. The strong association of the care received with the evaluation by the PCATool-Brasil highlights the importance of strengthening the attributes of PHC, in addition to systematically monitoring and evaluating the performance of services. Once the first challenge is overcome, investing in a systematized and institutionalized chronic care model will bring additional gains. In the same way, innovative strategies are essential to break the barrier of quality of the ESF, which systematically presents PCATool-Brasil scores around the cut-off point of 6.6. To increase the quality of Brazilian PHC, it is essential to strengthening its attributes while introducing new technologies and innovative care processes that have proven to be effective in international PHC contexts.