Padrão de registro de procedimentos endodônticos em prontuários da clínica odontológica de graduação : estudo retrospectivo

Abstract

O adequado registro de informações relacionadas ao paciente é crucial para uma boa atuação em saúde. O prontuário odontológico tem papel fundamental na atuação do cirurgião dentista, tornando-se imperativo o preenchimento dos dados de forma correta, autêntica e precisa. O objetivo desse trabalho é realizar levantamento sobre o padrão de registro das informações relativas à realização de tratamento endodôntico por alunos de graduação, em prontuários de pacientes vinculados a serviço universitário. Foi analisada uma amostra de 223 prontuários que continham registros de tratamentos endodônticos eletivos concludos no período do ano de 2014. Os aspectos investigados foram divididos em categorias de dados correspondentes: dados que são obtidos previamente ao tratamento; dados referentes à descrição do tratamento endodôntico; dados referentes ao registro de prescrição medicamentosa; dados referentes ao registro da ocorrência de acidentes ou complicações; dados referentes à análise de radiografias. Ao final do levantamento, todos os prontuários analisados continham o histórico médico e a identificação pessoal do paciente. O histórico odontológico e o registro dos exames iniciais estavam presentes em 88% dos prontuários, enquanto o plano de tratamento foi localizado em apenas em 49% deles. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) estava assinado em 79% dos prontuários. A descrição do tratamento endodôntico foi considerada boa em 77,58% dos casos, regular em 28,18% e insuficiente em 2,24%. Três por cento das descrições de tratamento continham informação sobre prescrição medicamentosa, sendo, dentre estes, 33% completas e 67% incompletas. Três por cento relatavam a ocorrência de um acidente ou de uma complicação. A radiografia endodôntica inicial foi encontrada em 37% dos casos, sendo que, das encontradas, 57% não tinham identificação e 11% foram classificadas como não apropriadas para diagnóstico. Houve um número alto de TCLEs sem assinatura, de radiografias faltantes e sem identificação, e de ausência de planos de tratamento anexados ao prontuário. Apesar disso, a amostra, de modo geral, apresentou registros adequados de descrição do tratamento endodôntico.

The appropriate registry of patient related information is crucial for a good health care. The dental record has a fundamental role in the dentists’ performance, making it necessary to record data correctly, authentically and accurately. The objective of this work is to make a survey about the registry pattern on information relative to endodontic treatment made by undergraduate students, in records of patients treated at the university dental clinic. It was analysed a sample of 223 records which had registered completed elective endodontic treatment in the year of 2014. The searched aspects were divided into the corresponding data categories: data that is gathered previously to the treatment; data referring to the endodontic treatment description; data referring to drug prescription; data referring to accidents or complications; data referring to radiographic analysis. At the end of the survey, all records contained the medical history and the patient’s personal identification. The dental history and the dental initial exams were found in 88% of the patient records. The treatment plan was found in 49% of them, and the Informed Consent was signed in 79%. The endodontic treatment description was considered good in 77,58% of the records, regular in 28,18% and insufficient in 2,24%. Three percent of the treatment descriptions had information about drug prescription, being, among these, 33% complete and 67% incomplete. Three percent contained the occurrence of an accident or complication. The radiographic exam was encountered in 37% of the recordas, and in these cases, 57% had no identification and 11% were classified as not appropriate for diagnosis. There was a high number of Informed Consents without signing, of missing and non-indentified radiographs, and of missing treatment plans. Despite that, the sample, in a general manner, showed proper endodontic records.