Avaliação da eficácia de ligações telefônicas para o controle glicêmico no diabetes mellitus tipo 2 : revisão sistemática com metanálise e ensaio clínico randomizado

Abstract

O DM2 é um problema de saúde pública com crescente prevalência na população mundial. Em virtude do custo associado à doença e da necessidade de melhor controle glicêmico para prevenção das complicações crônicas, a criação de novas ferramentas para auxílio ao atendimento do paciente diabético se faz necessária. Nesse contexto, a telemedicina vem sendo uma alternativa bastante atual e promissora, com crescente número de estudos disponíveis na literatura na última década. Entre as diversas ferramentas disponíveis de telemedicina, optamos por estudar mais especificamente as ligações telefônicas, devido à sua ampla utilização no cotidiano dos pacientes, sendo aplicável à realidade e aos recursos do sistema de saúde público brasileiro. Apresentamos nossa evidência por meio de dois delineamentos de alta qualidade: o ensaio clínico randomizado (ECR) e a revisão sistemática com metanálise de ECRs, o que nos permite maior grau de certeza nas nossas conclusões. Avaliando primeiramente a eficácia desta intervenção no controle glicêmico de pacientes com DM2, realizamos uma revisão sistemática com metanálise de 28 ECRs (7952 pacientes), com o objetivo central de sintetizar a informação disponível até o momento. Em todos os estudos incluídos, o principal conteúdo abordado nas ligações telefônicas era a educação em DM2 e o estímulo ao autocuidado. Verificamos uma redução estatisticamente significativa em HbA1c (-0,34%) nos pacientes que foram submetidos a ligações telefônicas periódicas quando comparados aos cuidados de rotina, sendo este benefício mais expressivo quando a intervenção era realizada por enfermeiras (redução de 0.54% em HbA1c). No entanto, a elevada heterogeneidade encontrada pelo nosso estudo (I²80%) limita a consistência e a qualidade da nossa evidência. Na tentativa de explorar a heterogeneidade, conduzimos análises de subgrupo e meta-regressão para diversos fatores com possível influência no resultado encontrado, porém não houve nenhuma associação evidente, nos permitindo concluir que a inconsistência dos nossos achados se deve aos próprios estudos (intervenção com abordagens 12 variadas, populações de diferente nível cultural, grupos controle com diferentes contextos de saúde, tamanho amostral variável). Além disso, a diferença numérica encontrada na HbA1c (-0,34%) não apresenta relevância clínica por estar dentro do coeficiente de variabilidade biológica do próprio método laboratorial. Portanto, apesar da melhora numérica da HbA1c e da tendência a benefício das ligações telefônicas no manejo do DM2, a eficácia clínica desta abordagem ainda não está demonstrada e os estudos disponíveis até o momento são muito heterogêneos. São necessários, portanto, ECRs mais bem delineados e com uma descrição mais detalhada dos grupos em estudo e da intervenção proposta para que seja possível inferir a existência de benefício das ligações telefônicas no controle glicêmico do paciente diabético. Para um melhor estudo desta intervenção, realizamos também um ensaio clínico randomizado com 147 pacientes DM2 com controle glicêmico razoável, sem complicações crônicas graves e com critérios de alta de um serviço terciário para a atenção primária. Além da avaliação da eficácia das ligações telefônicas no controle glicêmico, foi possível avaliar o papel de uma intervenção em telemedicina na contrarreferência desses pacientes, um estudo pioneiro na literatura até então. Os pacientes incluídos foram randomizados em grupo intervenção (atenção primária + ligações telefônicas trimestrais; n = 73) e controle (atenção primária; n = 74) e avaliados após 1 ano da alta de serviço especializado. As ligações telefônicas eram realizadas por enfermeiras treinadas e tinham ênfase em educação em DM2. Se observou uma piora numérica estatisticamente significativa da HbA1c em ambos os grupos após 1 ano de seguimento [7,0± 0,67% no basal para 7,46± 1,37% aos 12 meses no grupo intervenção (p<0,001) versus 6,9± 0,7% no basal para 7,54±1,6% aos 12 meses no grupo controle (p=0,002)]. Conforme o coeficiente de variabilidade biológica e laboratorial do método da HbA1c, a piora no grupo intervenção não foi clinicamente significativa. Além disso, a proporção de pacientes que atingiram o alvo glicêmico almejado se manteve após os 12 meses, nos permitindo concluir que a alta ambulatorial de um serviço terciário em pacientes com DM2 bem controlado e sem complicações crônicas graves é segura e não está relacionada a descompensação do DM2. Este 13 achado pode servir como estímulo à alta de ambulatórios especializados, colaborando para uma redução da superlotação do serviço terciário e um melhor fluxo da rede integrada de saúde. Em conclusão, as informações apresentadas nesta tese são úteis para a prática clínica e apresentam uma grande relevância em termos de saúde pública. As ligações telefônicas têm tendência a contribuir para a melhora no controle glicêmico dos pacientes com DM2, mas ainda sem benefício clínico estabelecido e com necessidade de estudos mais bem delineados. Avaliando a contrarreferência para a atenção primária, concluímos ainda, que em pacientes com DM2 bem compensado e com critérios de alta ambulatorial de serviço terciário, as ligações telefônicas não estão associadas a melhora do controle glicêmico. No entanto, a alta ambulatorial e a contrarreferência para a atenção primária são seguras e os pacientes se mantêm no alvo glicêmico estabelecido. Assim, o conhecimento gerado por esta tese aprofunda um tema bastante atual e com potencial utilidade na prática clínica e apresenta um campo de pesquisa ainda a ser explorado.