Estudo da efetividade e da custo-efetividade de unidades dedicadas no atendimento às síndromes coronarianas agudas

Abstract

Introdução: Os serviços de emergência (SE) enfrentam o desafio de prestar cuidados de qualidade em face à superlotação. A ocorrência de tempos de espera prolongados e de excessiva permanência nos SE pode comprometer a qualidade do atendimento às doenças vasculares agudas através de erros diagnósticos ou do retardo na instituição de tratamentos para reperfusão tecidual, como nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de acidente vascular cerebral (AVC). Em janeiro de 2006, foi implementada a Unidade Vascular (UV) no SE do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Trata-se de uma unidade de cuidados de complexidade intermediária voltada ao atendimento das doenças vasculares agudas. Um estudo clínico com controle histórico demonstrou o impacto positivo dessa unidade nos casos de síndromes coronariana aguda (SCA) no período após a implementação da UV (anos de 2006 e 2007) em comparação com o período anterior (anos de 2000 e 2001). No entanto, restam questionamentos referentes ao efeito da UV e de outras modalidades de unidades dedicadas em desfechos clínicos relacionados às SCAs e a outras doenças vasculares agudas, bem como em relação ao impacto econômico da implementação de unidades assemelhadas. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi estimar o impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas. O segundo objetivo foi estimar a efetividade de unidades de dor torácica em geral no atendimento à SCA em comparação ao atendimento em hospitalização convencional ou em um serviço de emergência. O terceiro objetivo foi identificar e sumarizar os estudos de análise de decisão e custo-efetividade de unidades dedicadas no atendimento às SCAs. Métodos: A estimativa do impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas foi realizada através de um estudo comparativo transversal da prevalência-período de casos de óbito entre os períodos anterior (2002-2005) e posterior à implementação da UV (2007-2010). Nesse estudo, foram identificados através dos códigos CID-10 na alta, indivíduos que receberam atendimento inicial na emergência em razão de seis doenças-alvo da UV: (1) síndromes coronarianas agudas; (2) acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi); (3) acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh); (4) dissecção e ruptura aórtica aguda; (5) embolia pulmonar aguda (EPA) e (6) insuficiência cardíaca agudamente descompensada. Para estimação da efetividade das Unidades de Dor Torácica (UDTs) no atendimento da SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) em comparação ao à hospitalização convencional ou ao atendimento no SE, foi conduzida uma busca sistemática da literatura por ensaios clínicos randomizados (ECRs) abrangendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane CENTRAL. Desfechos clínicos e desfechos relacionados à eficiência do processo de atendimento, como taxas de utilização de angiografia coronariana e de procedimentos de revascularização, foram extraídos em duplicidade. Estimativas do efeito sumário das alternativas comparadas foram obtidas por metanálise de comparações diretas através do método do efeito randômico. Por fim, a identificação de estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas em comparação ao atendimento no SE ou hospitalização convencional foi realizada através de uma segunda revisão sistemática da literatura compreendendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e NHS-Economic Evaluation Database (NHSEED). Para a busca nas duas primeiras bases de dados, foi aplicado o filtro para avaliações econômicas do NHS-EED. Os resultados das avaliações econômicas encontradas foram sumarizados. Os valores para as razões de custo-efetividade e utilidade incrementais (RCEI e RCUI) foram ajustados para inflação e convertidos para dólares do ano 2012. Resultados: No estudo de estimativa do impacto da implementação da unidade vascular, foram identificados, através dos códigos CID-10 na base de dados administrativa do hospital, 4164 pacientes atendidos no período anterior à implementação da UV (2002-2005) e 6280 pacientes atendidos no período posterior à implementação da UV (2007-2010). No geral, a prevalência-período de casos de óbitos decorrentes das doenças cardiovasculares agudas delimitadas sofreu uma redução de 9% para 7,3% com a implementação da UV em 2006 (p=0,002). A mortalidade intra-hospitalar para SCA sofreu redução significativa de 6% para 3,8% (p=0,003), e a mortalidade por EPA sofreu redução de 32,1% para 10,8% (p<0,001). Não foram observadas reduções na mortalidade para as demais doenças avaliadas. A revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de UDT versus atendimento convencional identificou 7 artigos para a síntese qualitativa da evidência, dos quais 6 puderam ser combinados em uma metanálise. A avaliação da qualidade metodológica foi limitada devido à frequente omissão do relato dos itens de qualidade. Não houve tentativa de cegamento em nenhum dos estudos, e, em dois deles, foi utilizada randomização em cluster, o que exigiu ajuste na metanálise. Na comparação com a hospitalização convencional, as UDTs estiveram associadas a menores taxas de admissão hospitalar (RR 0,47; 0,29 a 0,77), duração da hospitalização (-8,74h; -16,92 a -0,55), angiografias realizadas no seguimento (RR 0,22; 0,05 a 0,86) e procedimentos de revascularização em geral (RR 0,30; 0,09 a 0,96). Dois desfechos apresentaram um elevado grau de heterogeneidade no teste da inconsistência: admissão hospitalar (I2=98%) e readmissão hospitalar (I2=77%). A análise de subgrupos identificou o tipo de desenho do estudo como possível fonte para parte da heterogeneidade observada. Não houve diferença no efeito sumário de mortalidade ou de eventos cardiovasculares incidentes. Por fim, na segunda revisão sistemática, foram identificados 16 estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas: 5 avaliações econômicas baseadas em estudos observacionais, 6 avaliações econômicas baseadas em ensaios clínicos randomizados e 5 estudos de modelagem para análise de decisão e custoefetividade. As unidades incluídas nesses estudos foram: unidade de cuidados coronarianos (UCC), UCC-móvel, unidade de cuidados intermediários e UDT. Além dessas unidades, as seguintes alternativas foram elencadas entre os comparadores: hospitalização de rotina, atendimento ambulatorial e programa de rastreamento da hipercolesterolemia. Os modelos foram representados graficamente e foram, no geral, considerados válidos, excetuando-se um estudo que centralizou a efetividade da UCC simulada no efeito da lidocaína na prevenção e tratamento de arritmias no pós IAM. Para o atendimento às SCAs de risco baixo a intermediário, a RCUI para a implementação de uma UDT em comparação à hospitalização de rotina foi estimada entre U$ 6.416,23 / ano de vida ajustado para qualidade (AVAQ) e U$ 40.944,39 /AVAQ. Na comparação de UCC com unidade intermediária, a RCEI foi estimada entre U$ 73.165,71 /ano de vida ganho (AVG) e U$ 307.156,55 /AVG. A comparação de UCC com hospitalização de rotina obteve uma RCEI de U$ 89.556,47 /AVG em um único estudo. A eficiência econômica da internação em UCC foi sensível à idade e à probabilidade de IAM na população-alvo. Conclusões: No contexto brasileiro, a implementação da UV para o atendimento aos casos suspeitos de SCA esteve relacionada a uma redução no risco de morte. Esse achado contrasta com a ausência de efeito das UDTs norteamericanas e europeias no risco de morte, provavelmente em razão de riscos basais distintos entre as populações atendidas na UV brasileira e nas UDTs de outros países. A implementação de UDTs está relacionada a uma redução nos custos decorrentes de internações hospitalares (indicação e duração), angiografias coronarianas e procedimentos de revascularização miocárdica e as estimativas da RCUI dessas unidades em comparação à hospitalização de rotina podem ser consideradas custo-efetivas para pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário. A implementação de UCCs obteve estimativas de RCEI consideradas elevadas para o atendimento dessa população. No contexto brasileiro, a implementação de unidades dedicadas para o atendimento à SCA pode ter uma relação de custo-efetividade mais favorável do que os valores relatados para países desenvolvidos.

Introduction: Quality of emergency department (ED) care for acute vascular diseases faces the challenge of overcrowding. Prolonged ED waiting time and length of stay (LOS) compromise the quality of care, including delayed reperfusion for MI and stroke. In January 2006, the vascular unit (VU) of Hospital de Clinicas de Porto Alegre was implemented. The VU is an intermediate complexity care unit dedicated to the care of acute vascular conditions. A clinical study with historical control has demonstrated the impact of VUs on ACS patients and reported improved cardiovascular outcomes following VU implementation (years 2006 and 2007 vs. 2000 and 2001). However, the subjects of the clinical effects and the economic outcomes of VU's and other dedicated unit's implementation on clinical outcomes related to ACS and to other vascular conditions remain unresolved. Objectives: This thesis' first objective was to estimate the impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions. The second objective was to estimate the effectiveness of chest pain units in general on the initial evaluation of ACS in comparison to the routine hospitalization or ED assessment. The third objective was to identify and to summarize cost-effectiveness studies of dedicated units in the care of ACS. Methods: The impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions was estimated through a historical comparative cross-sectional study of case-fatality rates of acute vascular conditions in the periods before (2002- 2005) and after VU's implementation (2007-2010). In this study, individuals that have been initially evaluated in the ED due to selected acute vascular conditions were identified through discharge ICD-10 code: (1) ACSs, (2) ischemic stroke, (3) hemorrhagic stroke, (4) acute aortic dissection or rupture, (5) acute PE and (6) acute decompensated heart failure. CPU's effectiveness on the initial evaluation of no-ST elevation ACS (NSTEACS) in comparison to routine hospitalization or ED care was estimated through a systematic review of literature to identify clinical trials. Literature search was conducted in MEDLINE, EMBASE and the Cochrane CENTRAL. A sensitive search strategy was elaborated with MeSH terms, Emtree terms and text words. Study selection and data extraction were performed by two independent reviewers. Quality of evidence was assessed according to the framework suggested by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Direct evidence was computed with random effects model meta-analysis of head-to-head comparisons. Finally, economic evaluation studies of dedicated units for ACS care were identified through a second systematic review of literature. The following databases were searched: MEDLINE, EMBASE and NHS-EED. A sensitive search strategy was built using MeSH terms, Emtree terms and text words. To identify economic evaluation studies, the NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) search filter was used. The results of the identified economic evaluations were qualitatively summarized. Values for incremental cost-effectiveness and utility ratios (ICER and ICUR) were inflated and converted to Dollars from the year 2012. Results: In the study of VU's impact on mortality rates, the period prior to VU implementation (2002-2005) comprised 4164 patients, and the VU period (2007- 2010), 6280 patients. Overall, the case fatality rate for acute vascular conditions was reduced from 9% to 7.3% with VU implementation (p=0.002). The in-hospital mortality rates for acute coronary syndrome dropped from 6% to 3.8% (p<0.001), and acute PE rates dropped from 32.1% to 10.8% (p<0.001). The stroke case-fatality rate did not decrease despite improvements in the quality of stroke healthcare indicators. The systematic review of clinical trials yielded seven full papers for the qualitative synthesis of evidence, of which six were included in the meta-analysis. Evaluation of the risk of bias was limited due to lack of reporting of quality assessment parameters. Compared to routine hospitalization, CPU care was associated to reductions in hospitalization rates (RR 0.47; 0.29 to 0.77), length of hospital stay (-8.74h; -16.92 to -0.55), need for follow-up coronary angiography (RR 0.22; 0.05 to 0.86) and overall rate of revascularization procedures (RR 0.30; 0.09 to 0.96). A high heterogeneity was found for two outcomes: hospital admission (I2 = 98%) and hospital readmission (I2 = 77%). Subgroup analysis identified study design as a possible source for part of the observed heterogeneity. There was no difference in mortality or cardiovascular event rates. Finally, in the second systematic review, 16 economic evaluation studies of dedicated units were identified: five based on observational studies, 6 based on randomized clinical trials and 5 decision analytic models for cost-effectiveness analysis. Types of dedicated care units included: coronary care unit (CCU), mobile- CCU, intermediate care unit and CPU. Comparators included routine hospitalization, outpatient care and a hypercholesterolemia-screening program. Models were graphically represented. Overall, they were considered valid, with the exception of one study that centered its simulated CCU effectiveness in lidocaine effect on prevention and treatment of post-MI arrhythmias. Reported ICUR for CPU care in comparison to routine hospitalization in the management of low-to-intermediate risk ACS, varied from U$ 6,416/QALY to U$ 40,944/QALY. The comparison of CCU with intermediate unit care results in reported ICER from U$ 73,166/life year gained (LYG) to U$ 307,157/LYG. The comparison of CCU with routine hospitalization resulted in a reported ICER of U$ 89,556 /LYG. CCU's economic efficiency was sensitive to age and to MI probability in target-population. Conclusions: VU's implementation was associated to a reduction in the case-fatality rate of ACS in Brazil. This contrasts with published literature on American and European CPUs, where there was not observed reductions in mortality rates. This discrepancy is probably attributable to distinct baseline risks among these units' target population. CPU's implementation was associated to costs reduction related to shorter length of hospital stay and lower rates of hospitalization, coronary angiography and revascularization procedures in comparison to routine hospitalization. ICER estimates for the comparison of CPU care to routine hospitalization may be considered cost-effective for patients with low-tointermediate risk chest pain. ICER estimates associated to CCU care are considered high for this population. In Brazil, the implementation of dedicated units for the care of ACS might yield more favorable cost-effectiveness ratios than values reported for developed countries.