Ativação linfocitária durante a cirurgia de revascularização miocárdica : papel da circulação extracorpórea

Abstract

Introdução: Sabe-se que a cirurgia de revascularização miocárdica está associada com alteração dos mediadores inflamatórios e da função imunitária, com ativação precoce dos linfócitos que poderia ser responsável pela linfopenia e diminuição da atividade dos linfócitos no pós-operatório. A elevação enzimática está diminuída na cirurgia sem circulação extracorpórea mas este achado não está associado a melhor evolução clínica. Nesta tese, testamos a hipótese de que a cirurgia de revascularização miocárdica realizada sem circulação extracorpórea pode levar a uma ativação linfocitária de menor intensidade do que a cirurgia com circulação extracorpórea. Métodos: A resposta da ativação linfocitária foi estudada durante o período trans e pósoperatório em 28 pacientes randomizados para cirurgia de coronária sem circulação extracorpórea (n=13) ou cirurgia convencional com circulação extracorpórea (n=15), utilizando citometria de fluxo para determinar a expressão de CD25, CD26, CD69 e DR em linfócitos T (CD3+) e B (CD19+), em sangue periférico. No mesmo período foram realizadas dosagens de troponina I por quimioluminescência e realizado ecocardiograma uni-bidimensional antes e após a cirurgia. Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa para nenhum dos marcadores de ativação linfocitária quando comparados os grupos operados sem ou com circulação extracorpórea (ANOVA bicaudal para medidas repetidas, p>0,05). Considerando todos os pacientes estudados, houve uma elevação da expressão proporcional de CD25 e CD69 em linfócitos T (CD3+) e B (CD19+). Nos linfócitos T, o valor proporcional médio mais elevado (+ EP) de CD69 foi observado 6 horas após terem sido completadas as anastomoses (+75 + 476%) e CD25 teve uma elevação mais gradual, com o pico de seu valor médio (+48 + 24 %) ocorrendo 24 horas após a revascularização. Em linfócitos B, o pico do valor médio de CD69 (+104 + 269 %) ocorreu também após o fim das anastomoses. CD25 teve seu pico de valor médio (+150 + 773 %) 112 horas após a revascularização e seu último valor medido ainda estava elevado. A expressão de CD26 em linfócitos T teve um aparente declínio nos seus valores proporcionais médios (-42 + 32 %) 12 horas após o fim das anastomoses. Não houve diferença significativa na elevação enzimática entre os dois grupos (teste estatístico >0,05). No ecocardiograma, o grupo operado sem circulação extracorpórea apresentou diminuição do volume diastólico (p=0,001) de da fração de ejeção (P=0,012), enquanto no grupo com circulação extracorpórea, diminuíram os volumes diastólico (p=0,006) e sistólico (p=0,01). Conclusões: 1) Comparando a cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea, a cirurgia sem circulação extracorpórea não reduz a ativação dos linfócitos. 2) A cirurgia de revascularização miocárdica produz uma ativação precoce dos linfócitos, com aumento da expressão de CD69 e CD25 em linfócitos T (CD3+) e B (CD19+), em sangue periférico. A elevação precoce de CD69, e elevação mais tardia de CD25, pode indicar duas partes de uma seqüência de ativação linfocitária. 3) O comportamento das enzimas cardíacas e dos achados ecocardiográficos não sugere benefício da cirurgia sem circulação extracorpórea sobre o dano miocárdio.

Background: Coronary artery bypass surgery is known to be associated with alteration of inflammatory mediators and immune function, with early phase lymphocyte activation, that could be responsible for postoperative lymphopenia and lymphocyte unresponsiveness. There is lower enzymatic elevation in of-pump surgery but it is not associated with better clinical outcome. In this thesis, we test the hypothesis that off- pump coronary bypass surgery might result in less lymphocyte activation than on-pump coronary surgery. The influence of extra corporeal circulation on myocardium is evaluated by the evolution of cardiac enzymes (troponin I) and echocardiographic findings. We also study lymphocyte activation markers behavior during trans and post-operative period. Methods: We studied lymphocyte activation response during the operative and postoperative period in 28 patients randomized to off-pump coronary surgery (n = 13) or conventional on-pump coronary surgery (n = 15) using flow cytometry to determine expression of CD23, CD25, CD26, CD69 and DR on T (CD3+) and B (CD19+) lymphocytes in the peripheral blood. At the same period, blood samples where tested for troponin I by chemo luminescent method. Uni-bidimentional echocardiograms where done previously and after surgery. Results: There were no significant differences in any of the lymphocyte activation markers off-pump compared to on-pump coronary surgery (2 way ANOVA for repeated measures, P > 0.05). Considering all patients studied, there was an elevation of the proportional expression of CD69 and CD25 in T (CD3+) and B (CD19+) lymphocytes. In T lymphocytes, the higher proportional median value (+ SE) of CD69 was observed 6 hours after completion of anastomosis (+75 + 476 %), and CD25 had a more gradual elevation, with its peak median value (+48 + 24 %) occurring 24 hours after revascularization. In Blymphocytes, CD69 peak median value (+104 + 269 %) occurred also 6 hours after the end of anastomosis. CD25 had its peak median value (+150 + 773 %) 12 hours after revascularization and its last measured value was elevated. The expression of CD 26 in T lymphocytes had an apparent decrease in proportional median values (-42 + 32 %) 12 hours after end of anastomosis. There were no significant differences in enzymatic elevation between groups. By echocardiography, off-pump patients presented reduction of diastolic volume (p=0,001) and ejection fraction (p=0,012), and on-pump presented reduction of diastolic (p=0,006) and systolic (p=0,01) volumes). Conclusions: 1) Compared to on-pump cardiopulmonary bypass, off-pump surgery does not reduce lymphocyte activation. 2) Coronary bypass surgery results in early activation of lymphocytes, with increased expression of CD69 and CD25 on T (CD3+) and B (CD19+) peripheral blood cells. The early elevation of CD69, and late elevation of CD25, may indicate two parts of a sequence of lymphocyte activation. 3) Cardiac enzymes and echocardiographic measurements behavior do not suggest better results on myocardial damage with off-pump surgery.