Confiabilidade e análise de desempenho de dois questionários de avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo : teste de morisky-green e brief medication questionnaire

Abstract

Introdução A Hipertensão é uma doença prevalente que afeta aproximadamente 35% dos adultos maiores de 40 anos no Brasil. Embora as evidências demonstrem que o tratamento efetivo da Hipertensão tenha diminuído mortalidade por doença cardiovascular e o número de hipertensos em tratamento tenha aumentado, cerca de 50% dos hipertensos ainda apresenta controle inadequado da doença. A não adesão ao tratamento anti-hipertensivo é considerada como barreira ao controle pressórico em mais de dois terços dos hipertensos. A baixa adesão pode ser avaliada pelo relato dos pacientes, pela resposta clínica, pela contagem de comprimidos, mas os questionários são mais factíveis por apresentarem custo relativamente baixo e possibilidade de aplicação a grandes populações. Assim, essa dissertação objetiva analisar a confiabilidade e o desempenho de dois questionários utilizados na avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo e comparar o perfil dos hipertensos com baixa e alta adesão identificados por esses dois questionários Materiais e Métodos Trata-se de um estudo transversal onde foram selecionados de forma aleatória simples, hipertensos inscritos há pelo menos seis meses no programa de assistência a indivíduos hipertensos e diabéticos (HIPERDIA), na Unidade Básica de Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (UBS HCPA) de janeiro a setembro de 2010. Foi aplicado questionário incluindo dados sócio demográficos, clínicos, antropométricos, medicações em uso, forma de obtenção dos medicamentos e gasto com o tratamento. Na avaliação da adesão foram utilizados o Teste de Morisky-Green (TMG) composto por 4 perguntas e a versão traduzida para o português do Brief Medication Questionnaire (BMQ) composto por 3 domínios (Regime, Crenças e Recordação). A consistência interna dos instrumentos foi avaliada pelo coeficiente α de Cronbach. A estabilidade temporal foi avaliada através do coeficiente Gamma utilizando o método teste e reteste numa sub amostra pacientes. Para a análise de desempenho foi utilizada a estatística descritiva (sensibilidade, especificidade e área sob a curva ROC) considerando 3 padrões ouro: (1) pressão arterial não controlada (PA≥ 140/90 mmHg); (2) retirada insuficiente de medicação na farmácia da UBS HCPA (retirada <80% da medicação no período considerado) e (3) combinação dos dois primeiros, isto é, pressão arterial não controlada associada à retirada insuficiente de medicação. Os padrões ouro (2) e (3) foram considerados somente na sub amostra de pacientes cujo esquema terapêutico incluía somente medicamentos disponíveis na farmácia da UBS HCPA durante todo o período de estudo (captopril, propranolol, furosemida e hidroclorotiazida). O coeficiente de Spearman foi utilizado para analisar a correlação entre o TMG e o BMQ e o coeficiente Kappa para análise da concordância entre os dois métodos. Também foram descritas as características dos hipertensos conforme o nível de adesão identificado pelo TMG e BMQ sendo estas comparadas por testes Qui-quadrado, Teste T e Mann Whitney conforme o tipo e distribuição das variáveis. Resultados Foram avaliados 206 pacientes. Destes, 105 utilizavam somente medicamentos disponíveis na farmácia da UBS HCPA (Grupo 1) e 101 utilizavam outros anti-hipertensivos além dos disponíveis na farmácia (Grupo 2). Oito pacientes foram retirados do primeiro grupo, pois compravam os medicamentos utilizados, totalizando 97 pacientes no Grupo 1. Estes pacientes não foram incluídos no Grupo 2 devido ao padrão de prescrição diferente. A comparação entre os grupos mostrou semelhança quanto as características sócio demográficas. O Grupo 2, apresentou maior percentual de hipertensos com IRC (17,0% vs 29,7%, p=0.04) e níveis tensionais mais elevados (PAS 131,6 mmHg + 17,3 vs 139,3 mmHg + 22,2, p=0,008; PAD 80,5 + 11,7 vs 84,5 + 14,1, p=0,03). Na análise de consistência interna, que considerou o total de 206 pacientes, o BMQ apresentou um coeficiente α de Cronbach de 0,66 (IC 95% 0,60 – 0,73) e o TMG 0,73 (IC 95% 0,67 – 0,79). Na análise de estabilidade temporal, realizada em sub amostra de 19 pacientes, o BMQ apresentou um coeficiente Gamma de 0,83 p=0,001 e o TMG de 0,70 p=0,02. Na análise de desempenho, realizada nos hipertensos do Grupo 1 (n=97), o Domínio Regime do BMQ apresentou melhor sensibilidade de 68%; especificidade de 69,4% e área sob a curva ROC 0,73 (IC95% 0,66 – 0,80) que o TMG com sensibilidade de 61%, especificidade de 38,7% e área sob a curva ROC 0,52 (IC95% 0,44 – 0,60) em relação ao padrão ouro pressão arterial não controlada. A correlação entre o BMQ e o TMG foi de r=0,28, p>0,001. Os dois métodos não apresentaram concordância (r= – 0,14, p=0,56). Os hipertensos com baixa adesão no Domínio Regime do BMQ apresentaram maior percentual de IRC (42,6% vs 19,8%, p=0.001), maior percentual de hipertensos não controlados (28% vs 81,2%, p=0,001). Tal comportamento não foi evidenciado nos hipertensos com baixa adesão identificados no TMG. Os pacientes com baixa adesão em ambos os testes apresentaram menor percentual de muito boa ou boa percepção de saúde (BMQ, DR, 58,3 vs 79,4%, p=0,001; e TMG: 63,6% vs 81,2%, p=0,02 ) em relação aos com alta adesão O percentual de baixa adesão não foi diferente entre os Grupos 1 e 2 no TMG (64,9% vs 59,4%, p=0,46) e no Domínio Regime do BMQ (46,4% vs 48,5%, p=0,77). O Grupo 2, em relação ao Grupo 1, apresentou maior percentual de hipertensos com nefropatia DCE ≤ 30ml/min (17.0% vs 29.7%, p=0.04) e níveis tensionais mais elevados (PAS 131.6 mmHg + 17.3 vs 139.3 mmHg + 22.2, p=0.008; PAD 80.5 + 11.7 vs 84.5 + 14.1, p=0.03). Conclusões Ambos os questionários apresentaram satisfatória confiabilidade. A correlação entre os métodos é fraca o que pode significar que exploram conceitos de adesão diferentes. O Domínio Regime do BMQ apresentou melhor desempenho do que o TMG sendo mais sensível e específico para identificar baixa adesão nos pacientes com pressão arterial não controlada. O BMQ Domínio Regime pode ser utilizado para rastreamento de baixa adesão em hipertensos não controlados. Os hipertensos que utilizavam outros medicamentos anti-hipertensivos além dos disponíveis na farmácia da UBS HCPA apresentavam maior gravidade do que aqueles que usam somente medicamentos disponíveis no SUS, e a baixa adesão não foi diferente entre estes grupos.

Introduction Hypertension is a prevalent condition affecting approximately 35% of adults over 40 years in Brazil. Despite evidence support that effective treatment for hypertension has decreased mortality from cardiovascular disease and proportion of patients in treatment has increased, about 50% of the patients still have uncontrolled. Low adherence is potentially a major barrier to adequate blood pressure control in more than two thirds of hypertensive patients. Approaches employed to assess medication adherence include patient self-report, outcome, pill counts, but questionnaires are more feasible for low cost and application to large populations. Thus, this dissertation aims to analyze the reliability and performance of two questionnaires of adherence and compare low and high adherence features of hypertensive patients. Materials and Methods Were randomly selected hypertensive patients seen in primary care unit HCPA (PCU HCPA) for at least 6 months from January 2010 that agreed to participate in the research and did not present cognitive losses. They were asked about sociodemographic data, clinical, anthropometric, medicines in use, how obtained the medications and spending on the treatment. Adherence was assessed by four-item Morisky-Green Test (MGT) and Brief Medication Questionnaire (BMQ) with three screens (Regimen, Belief and Recall) translated into Portuguese in current study. The internal consistency of instruments was assessed by Cronbach's alpha coefficient. Temporal stability was assessed by test and retest method by Gamma coefficient. Performance analysis was estimated by descriptive statistics (sensitivity, specificity and area under ROC curve) as regards three gold standards: (1) blood pressure uncontrolled (BP ≥ 140/90 mmHg); (2) insufficient medication refills from the PCU pharmacy (<80%) and (3) a combination of both. The gold standards (2) and (3) were considered in the sub sample of patients who refilled your medication at PCU HCPA pharmacy (captopril, propranolol, hydrochlorothiazide and furosemide). The correlation between MGT and BMQ was assessed by Spearman coefficient and concordance by Kappa. We also described hypertensive’s features according low and high adherence by MGT and BMQ. The statistical significance was determined by Chi-square Test, T-test and Mann Whitney test. Results We evaluated 206 patients of which only 97 of them used medicines available in PCU HCPA pharmacy (Group 1) and 101 using other antihypertensive medications besides those available in the public pharmacy (Group 2). The comparison between groups showed similar sociodemographic’s features. Group 2 had a higher percentage of hypertensive patients with nefropathy (17.0% vs 29.7%, p = 0.04) and higher blood pressure (SBP 131.6 mmHg vs 139.3 + 17.3 + 22.2 mmHg , p = 0.008, DBP 80.5 + 11.7 + 14.1 vs. 84.5, p = 0.03). The internal consistency was assessed in 206 hipertensives. The BMQ presented Cronbach's α 0.66 (95% confidence interval (CI) 0.60 – 0.73) and TMG 0.73 (95% CI 0.67 – 0.79). The temporal stability was assessed in sub sample of 19 patients. The BMQ presented Gamma coefficient r=0.83, p= 0.001 and MTG r=0.70, p=0.02. The BMQ Screen Regimen presented better performance than MGT regarding to gold standard (2) – sensitivity 68% vs 61%; specificity 69.4% vs 38.7% and area under ROC curve 0.73 (IC95% 0.66 – 0.80) vs 0.52 (IC95% 0.44 – 0.60) respectively. The correlation between BMQ and MGT was r= 0.28, p> 0.001. Both methods showed inverse correlation with coefficient kappa = - 0.14, p = 0.56. Hypertensives with low adherence in the BMQ Regimen Screen presented higher percentage of nephropathy, DCE ≤ 30ml/min, (42.6% vs 19.8%, p = 0.001), of uncontrolled hypertension (28% vs 81.2 %, p = 0.001) and lower percentage of patients with good or very good self-health perception (58.3 vs. 79.4%, p = 0.001 compared to those with high adherence. Patients with poor adherence in TMG presented lower patients with good or very good health perception (63.6% vs 81.2%, p = 0.02) than those with high adherence. Adherence was not different between Groups 1 and 2, TMG (64.9% vs 59.4%, p = 0.46) and the BMQ Regimen Screen (46.4% vs 48.5%, p = 0 , 77). Group 2 had a higher percentage of hypertensive patients with nephropathy (17.0% vs 29.7%, p = 0.04) and higher blood pressure (SBP 131.6 mmHg vs 139.3 + 17.3 + 22.2 mmHg, p = 0.008, DBP 80.5 + 84.5 + 11.7 vs. 14.1, p = 0.03). Conclusions Both questionnaires showed satisfactory reliability. The correlation between the methods is weak, which means that explore different concepts of adherence. The BMQ Screen Regimen is more sensitive and specific for identifying poor adherence in patients with uncontrolled blood pressure than the TMG. The BMQ Screen Regimen can be used to screening for low compliance in uncontrolled hypertension. The hypertensive patients using other antihypertensive medications than those available in the pharmacy UBS HCPA were more severe than those using only drugs available in the SUS, and low compliance was not different between these groups.