Avaliação da efetividade e custo-efetividade da terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca no Brasil : meta-análise e análise econômica

Abstract

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma das enfermidades de maior prevalência e com maior consumo de recursos de sistemas de saúde. Apesar de múltiplas opções de tratamento farmacológico com a capacidade de melhorar o prognóstico dos pacientes com IC, a doença ainda apresenta morbidade e letalidade elevadas. A terapia de ressincronização cardíaca pode oferecer melhora dos sintomas e aumentar a sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca. No entanto, esta é uma tecnologia de alto custo, que pode acarretar grande impacto no orçamento do sistema público de saúde brasileiro. Objetivos: Avaliar a efetividade e a custo‐efetividade da terapia de ressincronização cardíaca, isolada ou em combinação com cardiodesfibrilação, em pacientes com IC, na perspectiva do Sistema Único de Saúde brasileiro, em comparação com o tratamento clínico otimizado ou com cardiodesfibrilador implantável isolado. Métodos: Foi realizada revisão sistemática e meta‐análise dos ensaios clínicos envolvendo terapia de ressincronização cardíaca, obtendo‐se estimativa‐ponto combinada da redução de mortalidade, e da incidência de complicações relacionadas ao implante dos dispositivos. Posteriormente, foi construído modelo de Markov para a avaliação, em pacientes com IC classe funcional II a IV, do custo, efetividade e da relação de custo-efetividade-incremental de cada uma das terapias: tratamento clínico, cardiodesfibrilador implantável (CDI), terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e terapia combinada (TRC‐D) (ressincronização e cardiodesfibrilação). O desfecho principal avaliado foram anos de vida ajustados para qualidade (AVAQ), e o horizonte temporal foi de 20 anos. Análises de sensibilidade estocástica e probabilística foram realizadas para as variáveis mais importantes do modelo. Resultados: A meta‐análise mostrou redução significativa de mortalidade tanto na comparação de TRC com placebo (risco relativo [RR] 0,76; intervalo de confiança de 95% [IC95%] 0,64 – 0,9), quanto na comparação de TRC-D com CDI (RR 0,7; IC95% 0,72 – 0,96). A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) da TRC em relação ao tratamento clínico foi de 24.528 R$/AVAQ. Já a TRC-D teve RCEI de 57.627 R$/AVAQ em relação ao CDI e de 131.578 R$/AVAQ em relação a TRC isolada. As análises de sensibilidade mostraram que o modelo é sensível ao custo dos dispositivos, à estimativa de impacto dos dispositivos na sobrevida, e à longevidade da bateria dos dispositivos. Conclusões: Em pacientes com IC, a TRC reduz a mortalidade em relação ao tratamento clínico, e a TRC-D reduz a mortalidade em relação ao CDI. Para o contexto brasileiro, a RCEI de dispositivos de TRC se mostra atraente em pacientes nos quais o implante de CDI não está indicado. Em pacientes com indicação de TRC, o acréscimo de TRC-D tem uma RCEI mais alta que o limiar de disposição a pagar de R$ 49.435, proposto pela Organização Mundial da Saúde, e naqueles com indicação de CDI a RCEI da TRC-D é limítrofe. Esta RCEI pode ser reduzida para valores aceitáveis através de redução de custos associados ao dispositivo ou de melhora na duração da bateria dos dispositivos.