Uso de fibrinolítico intrapleural para tratamento de derrame parapnmeumônico complicado em crianças

Abstract

INTRODUÇÃO: O manejo ideal do derrame pleural parapneumônico complicado em crianças ainda é controverso. O tratamento depende do estado clínico da criança e do estágio do derrame pleural no momento do diagnóstico. O uso de fibrinolítico intrapleural é uma opção de tratamento em crianças com derrame pleural parapneumônico na fase fibrinopurulenta. O objetivo deste trabalho é de avaliar a eficácia e custo do uso de fibrinolítico em crianças com derrame pleural parapneumônico complicado na fase fibrinopurulenta. METODOLOGIA: Coorte prospectiva de 35 crianças (18 femininos/17 masculinos; mediana idade 3 anos) com derrame pleural parapneumônico complicado na fase fibrinopurulenta tratadas com fibrinolítico intrapleural em hospital quaternário, no período de janeiro de 2021 a dezembro de 2023. A presença de derrame pleural parapneumônico septado ou loculado à ecografia foi usado como diagnóstico da fase fibrinopurulenta do derrame parapneumônico. Após colocação de dreno torácico foi instilado no espaço pleural 0,1 mg/kg de alteplase uma vez/dia, e por três dias consecutivos. O dreno era mantido clampeado por 1 hora, com alternância da posição da criança, e depois era aberto em selo d’água. Estudo foi aprovado pelo Comissão de Ética do hospital sob número 2023-0236. RESULTADOS: O tratamento com fibrinolítico foi efetivo em 26 (74,3%) pacientes; em 9 (25,7%) foi necessário outro tipo de tratamento cirúrgico (VATS e/ou toracotomia) após uso intrapleural do fibrinolítico. O tempo de internação (p<0,01) e a presença de pneumonia necrosante (p=0,01) foram significativamente maiores nos pacientes que necessitaram de outro tipo de tratamento além do uso intrapleural de alteplase. Complicações do uso intrapleural de fibrinolíticos ocorreram em 17 (48,6%) pacientes, sendo as mais comuns a suspeita de fístula broncopleural em 8 (22,8%), drenagem pleural hemática franca em 4 (11,4%) e extravasamento de fibrinolítico durante o período de oclusão do dreno torácico em 3 (2,8%). Não foi observado óbito e todos os pacientes evoluíram com melhora, e sem necessidade de outra intervenção. O custo do uso de alteplase foi significativamente menor do que a da VATS e da toracotomia. CONCLUSÃO: O uso de alteplase intrapleural para tratamento de crianças com derrame parapneumônico complicado na fase fibrinopurulenta foi efetivo e seguro. A presença de pneumonia necrosante esteve associada significativamente a necessidade de VATS e/ou toracotomia após uso de alteplase intrapleural. Os custos do uso de alteplase intrapleural foram significativamente menores do que a realização de VATS ou toracotomia.

INTRODUCTION: The optimal management of complicated parapneumonic pleural effusion in children is still controversial. Treatment depends on the child's clinical status and the stage of the pleural effusion at the time of diagnosis. The use of intrapleural fibrinolytics is a treatment option in children with parapneumonic pleural effusion in the fibrinopurulent phase. The objective of this study is to evaluate the effectiveness and cost of using fibrinolytics in children with parapneumonic pleural effusion complicated in the fibrinopurulent phase. METHODS: Prospective cohort of 35 children (18 females/17 males; median age 3 years) with complicated parapneumonic pleural effusion in the fibrinopurulent phase treated with intrapleural fibrinolytics in a quaternary hospital, from January 2021 to December 2023. The presence of effusion septate or loculated parapneumonic pleural effusion on ultrasound was used to diagnose the fibrinopurulent phase of parapneumonic effusion. After placement of a chest tube, 0.1 mg/kg of alteplase was instilled into the pleural space once/day for three consecutive days. The chest drain was kept clamped for 1 hour, alternating the child's position, and then opened with a water seal. Study was approved by the hospital's Ethics Committee under number 2023-0236. RESULTS: Fibrinolytic treatment was effective in 26 (74.3%) patients; in 9 (25.7%) another type of surgical treatment (VATS and/or thoracotomy) was necessary after intrapleural use of the alteplase. The length of stay (p<0.01) and the presence of necrotizing pneumonia (p=0.01) were significantly longer in patients who required another type of treatment in addition to the intrapleural use of alteplase. Complications from the intrapleural use of fibrinolytics occurred in 17 (48.6%) patients, the most common being suspected bronchopleural fistula in 8 (22.8%), frank hematic pleural drainage in 4 (11.4%) and extravasation of fibrinolytic during the period of chest tube occlusion in 3 (2.8%). No death was observed, and all patients improved without the need for further intervention. The cost of using alteplase was significantly lower than that of VATS and thoracotomy. CONCLUSIONS: The use of intrapleural alteplase to treat children with parapneumonic effusion complicated in the fibrinopurulent phase was effective and safe. The presence of necrotizing pneumonia was significantly associated with the need for VATS and/or thoracotomy after the use of intrapleural alteplase. The costs of using intrapleural alteplase were significantly lower than performing VATS or thoracotomy.