Avaliação de um protocolo para o diagnóstico de erros inatos de metabolismo em crianças agudamente enfermas

Abstract

Com o objetivo de identificar Erros Inatos de Metabolismo (EIM) em crianças com quadros agudos e graves e avaliar a eficiência de um protocolo especialmente elaborado para a detecção destes distúrbios neste grupo de pacientes, foram estudados prospectivamente 46 indivíduos com suspeita de uma desordem metabólica. Os pacientes foram encaminhados ao Laboratório Regional de Erros Inatos de Metabolismo, sendo procedentes de Unidades de Tratamento Intensivo Pediátricas ou Neonatais da Grande Porto Alegre (com exceção de um paciente procedente de Caxias do Sul), no período de novembro de 1987 a dezembro de 1989. Os critérios para inclusão neste trabalho foram a presença de uma ou mais das seguintes alterações clínicas, desde que não houvesse etiologia definida: acidose metabólica, desequilíbrio hidroeletrolítico, hipoglicemia, convulsões, alterações no nível de consciência, alteração da função hepática ou história familiar sugestiva de um EIM. Os pacientes foram avaliados do ponto de vista clínico, através de história clínica e exame físico, e foram submetidos à coleta de amostras de sangue e urina para estudos laboratoriais. O protocolo constou de testes obrigatórios, realizados para todos os pacientes, e de testes opcionais, realizados em função da hipótese diagnóstica ou de alterações encontradas nos exames obrigatórios; outros exames mais específicos foram realizados em amostras de sangue, urina e outros tecidos foram realizados de acordo com as características de cada caso. Em 23 casos, foi afastada a possibilidade de um EIM e houve diagnóstico de uma outra desordem que justificava as alterações clínicas que motivaram a investigação. Em 17 casos não foi possivel estabelecer o diagnóstico etiológico, sendo que em pelo menos 12 destes casos a possibilidade de um EIM não pode ser excluída. Foram diagnosticados 6 casos de EIM, sendo um caso de galactosemia clássica, um caso de hiperglicinemia não cetótica, e quatro casos de acidurias orgânicas (acidúria propiônica, aciduria isovalérica, aciduria 3-hidroxi-3-metilglutárica e deficiência de 2-metilacetoacetil-Coenzima-A tiolase). Estes resultados permitiram as seguintes conclusões, relativas ao protocolo empregado para a detecção de EIM em crianças agudamente enfermas: 1) O protocolo mostrou-se eficiente para a detecção de EIM nas crianças com quadros agudos e graves; com indicação de internação em UTI, que apresentam achados clínicos sugestivos de um EIM, permitindo a detecção de um EIM em 6 (13%) dos 46 pacientes estudados. Esta proporção é bem mais elevada do que a encontrada na amostra geral de pacientes de alto risco estudados em nosso serviço (7,9%). 2) A alta frequência de EIM no grupo estudado justifica a investigação sistemática de crianças que apresentam alguma das seguintes alterações clínicas: acidose metabólica, desequilíbrio hidroeletrolítico, hipoglicemia, convulsões, alterações no nível de consciência, alteração da função hepática, sem uma justificativa clínica razoável, ou ainda na presença de quadros graves com história familiar sugestiva de um EIM.

To identify inborn Errors of Metabolism (IEM) among children presenting acute life threatening illnesses and to evaluate the efficacy of a special protocol elaborated for detection of IEM in this group of patients, we studied prospectively 46 children which were suspected of having a metabolic disturb. The patients were referred from Pediatric and Neonatal lntensive Care Units of Porto Alegre (except one patient from Caxias do Sul) to the Regional Laboratory for the Detection of IEM, between November 1987 until December 1989. The criteria for inclusion in this work were one or more of the following abnormalities, with no apparent cause: metabolic acidosis, electrolyte disturbances, hypoglycemia, seizures, abnormality of consciousness, abnormal liver function or a family history that suggests an IEM. The clinical evaluation of the patients included history and physical examination; blood and urine samples were obtained too. The protocol consisted of obligatory tests that were done to all the patients, and optional tests that were done according to a diagnostic hypothesis or some abnormality found in the obligatory tests. In some selected cases, more specific tests were done on blood, urine or other samples. ln 23 cases, the possibility of an IEM was discarded and another disease was detected that explain all the patient abnormalities. ln 17 cases, the etiologic diagnosis was not obtained, and in at least 12 cases the possibility of an IEM was not excluded. ln 6 cases an IEM was detected. The following disorders were identified: galactosemia (one case), non ketotic hyperglycinemia (one case) and four cases of organic acidurias (propionic acidemia, isovaleric acidemia, 3-hydroxy-3-mehtylglutaric aciduria and 2-methyl-acetoacetyl-CoA thyolase deficiency). These results lead to the following conclusions about the protocol applied for detection of IEM among critically ill children: 1) The protocol was efficient for the detection of IEM in children presenting acute life threatening illnesses needing intensive care with some abnormality that suggests an IEM. An IEM was detected in 6 (13%) of the 46 patients studied. This percentage is much higher than that found among a general group of high risk patients in our service (7,9%). 2) The high frequency of IEM detected in the group of patients studied justifies the systematic investigation of children presenting one of the following abnormalities: metabolic acidosis, hypoglycemia, abnormality of consciousness, seizures, abnormal liver function, electrolyte disturbances, without a good clinical explanation, and also in presence of life threatening illness with a family history that suggests an IEM.