Avaliação de ferramentas que apoiam o nutricionista na tomada de decisão frente à terapia de doenças genéticas raras : a fenilcetonúria e as glicogenoses hepáticas como modelo

Abstract

Introdução: os erros inatos do metabolismo (EIMs) são um grupo de doenças hereditárias raras causadas pela atividade deficiente de uma determinada enzima, cofator ou transportador, que levam a um bloqueio total ou parcial de uma rota metabólica. Uma grande parcela dos EIMs envolve tratamento essencialmente dietético, como é o caso da Fenilcetonúria (PKU) e das Glicogenoses (GSDs) Hepáticas. Objetivo: Avaliar ferramentas que apoiam o nutricionista na tomada de decisão frente ao tratamento dos EIMs, usando a PKU e as GSDs hepáticas como modelo. Em relação à PKU (etapa/artigo 1), o estudo avaliou a percepção e a compreensão de profissionais de saúde e pacientes/familiares/cuidadores PKU (grupo leigo) sobre as ferramentas para consulta da quantidade de Phe em alimentos da Anvisa. Na etapa/artigo 2, foi avaliada a composição corporal de pacientes com GSDs hepáticas por meio da absorciometria de raios X de dupla energia (DXA). Metodologia: Etapa 1: Dois questionários online, um para profissionais de saúde (n=33) e outro para o grupo leigo (n=194), avaliaram informações sociodemográficas, conhecimento sobre a terapia dietética, fontes de informação sobre fenilalanina (Phe) em alimentos e percepção e compreensão das ferramentas da Anvisa. Etapa 2: Trata-se de um estudo exploratório, observacional, transversal, com 24 pacientes com GSD (Ia=13; Ib=5; III=2; IXα/β/γ=4; <8 anos=3; 8-19 anos=14; >19 anos=7). Registros alimentares de três dias foram coletados na semana anterior à DXA. A composição corporal foi correlacionada com parâmetros clínicos, regime de amido de milho cru (UCCS), ingestão alimentar e marcadores de adesão ao tratamento. Resultados: Etapa 1: Apesar dos esforços da Anvisa para que suas ferramentas fossem usadas como referência nacional para consulta de Phe em alimentos, elas não aparecem como a principal fonte de informação em ambos os grupos. As limitações mais importantes são relacionadas ao layout complexo e à baixa variedade de alimentos. As principais demandas identificadas foram a elaboração de um aplicativo para consulta de Phe e a atualização constante das listas de alimentos. Etapa 2: Os achados revelam que 16/21 pacientes apresentaram índice de massa gorda (FMI) elevado. Ainda que o índice de massa magra (LMI) tenha sido adequado para todos os pacientes, o índice de músculo esquelético relativo (RSMI) foi reduzido em 2/7 pacientes adultos (Ib=1; IXα=1). UCCS (g/dia) 8 correlacionou-se positivamente com LMI (rs=0,7; p=<0,01); enquanto UCCS (g/kg) foi negativamente associada à massa magra/kg (rs=-0,8; p=<0,01). Considerações finais: os resultados desta tese evidenciam que enquanto a DXA é uma ferramenta útil para assistência nutricional ao paciente GSD, as ferramentas da Anvisa para consulta da quantidade de Phe em alimentos apresentam limitações importantes que ainda prejudicam a sua usabilidade. Com o suporte destes resultados e de outros estudos em desenvolvimento/andamento espera-se direcionar os nutricionistas metabólicos para uma conduta mais assertiva, melhorando os resultados de saúde dos pacientes EIM, mesmo em um contexto de recursos financeiros limitados, como o sistema único de saúde.

Introduction: Inborn errors of metabolism (IEMs) are a group of rare hereditary diseases caused by the deficient activity of a certain enzyme, cofactor or transporter, which lead to a total or partial blockage of a metabolic pathway. A large portion of IEMs involves essentially dietary treatment, such as Phenylketonuria (PKU) and hepatic Glycogen Storage diseases (GSDs). Aims: To evaluate tools that support the dietitian in decision making regarding the treatment of IEMs, using PKU and hepatic GSDs as a model. In relation to PKU (step/article 1), the study evaluated the perception and understanding of health care providers and PKU patients/family members /caregivers (lay users) about Brazilian Health Regulatory Agency’s (Anvisa) tools for checking the Phe content of foods, as well as to identify the factors that interfere with the usability of these resources. In the step/article 2, it was evaluated the body composition of patients with hepatic GSDs by means of dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Methods: Step 1 - Two online questionnaires, one for providers (n=33) and another for lay users (n=194), evaluated sociodemographic information, knowledge about dietary management of PKU, sources of information about the Phe content of foods, and perception and understanding of the Anvisa’s tools. Step 2 – It is about an exploratory, observational, cross-sectional study of 24 patients with GSD (Ia=13; Ib=5; III=2; IXα/β/γ=4; <8 years=3; 8-19 years=14; >19 years=7). Three-day dietary records were collected in the week preceding DXA. Body composition findings were correlated with clinical parameters, uncooked cornstarch (UCCS) regimen, dietary intake, and markers of treatment adherence. Results: Step 1 - Despite Anvisa's efforts to have its tools used as a national reference for Phe in food, they do not appear as the main source of information in both groups. The most important limitations are related to the complex layout and the limited variety of foods. The main demands identified were the development of an application for Phe consultation and the constant updating of food lists. Step 2 - The findings reveal that 16/21 patients had a high fat mass index (FMI). Although the lean mass index (LMI) was adequate for all patients, the relative skeletal muscle index (RSMI) was decreased in 2/7 adult patients (Ib=1; IXα=1). UCCS (g/day) correlated positively with FMI (rs=0.7; p=<0.01); while UCCS (g/kg) was negatively associated with lean mass/kg (rs=-0.8; p=<0.01). 10 Final considerations: the results of this thesis show that while DXA is a useful tool for nutritional assistance to the GSD patient, Anvisa's tools for consultation of Phe in food present considerable limitations that still impair their usability. With the support of these results and other studies in development/ongoing it is expected to direct metabolic dietitians towards a more assertive conduct, improving the health outcomes of EIM patients, even in a context of limited financial resources, such as the Brazilian Public Health System.