Medication labels from the perspective of Brazilian health professionals : difficulties, level of satisfaction, and proposed improvements

Abstract

Objective: To evaluate health professionals’ perceptions of medication error situations associated with labeling. Methods: Crosssectional study of 1056 nurse technicians, nurses, and pharmacists interviewed in 10 Brazilian capital cities. We assessed participants’ perceptions of difficulty in differentiating or seeing information on labels, likelihood of a medication error to occur, and frequency of medication errors, including: 1) look-alike vials or labels; 2) two packages of the same medicine but of different doses; 3) ampoule labels; 4) blister pack labels; and 5) labels printed on secondary packages. Results: Most participants reported it difficult or very difficult to differentiate between look-alike vials (82.4%) and between different doses of the same medicine (82.5%). Identifying important information on ampoules, blister packs, and secondary packages was considered difficult or very difficult by 89.9%, 64.4%, and 48.9% of participants, respectively. Approximately half of the participants reported that an error was most likely to occur in situations involving difficulty in seeing the information on an ampoule, look-alike labels, and packages of the same medicine but of different doses. Conclusion: Difficulty in at least one of the situations involving the identification or differentiation of medication labels is common among health professionals, leading to a greater likelihood of medication errors.

Objetivo: Avaliar as percepções de profissionais da saúde sobre situações de erros de medicação associado a rotulagem. Métodos: Estudo transversal com 1.056 técnicos de enfermagem, enfermeiros e farmacêuticos entrevistados em 10 capitais brasileiras. Avaliamos a percepção dos participantes sobre a dificuldade em diferenciar ou ver as informações nos rótulos, a probabilidade de ocorrer um erro de medicação e a frequência de erros de medicação, incluindo: 1) frascos ou rótulos semelhantes; 2) duas embalagens do mesmo medicamento, mas com doses diferentes; 3) rótulos de ampolas; 4) rótulos das embalagens blister; e 5) etiquetas impressas nas embalagens secundárias. Resultados: A maioria dos participantes relatou ser difícil ou muito difícil diferenciar entre frascos idênticos (82,4%) e entre diferentes doses do mesmo medicamento (82,5%). A identificação de informações importantes sobre ampolas, blisters e embalagens secundárias foi considerada difícil ou muito difícil por 89,9%, 64,4% e 48,9% dos participantes, respectivamente. Aproximadamente metade dos participantes relatou que um erro era mais provável de ocorrer em situações envolvendo dificuldade em ver as informações em uma ampola, rótulos semelhantes e embalagens do mesmo medicamento, mas com doses diferentes. Conclusão: A dificuldade em pelo menos uma das situações que envolvem a identificação ou diferenciação dos rótulos dos medicamentos é comum entre os profissionais de saúde, levando a uma maior probabilidade de erros de medicação.