Complicações mecânicas relacionadas à sonda nasoenteral : incidência e fatores de risco em uma dupla coorte

Abstract

Introdução: Ainda que não se disponha de dados precisos que demonstrem o número de usuários, a Terapia Nutricional Enteral (TNE), especialmente por meio de sonda nasoenteral (SNE), é frequente em hospitais. Essa terapêutica é indicada a pacientes em risco de desnutrição ou desnutridos, mais de 50% dos pacientes hospitalizados, e seu emprego contribui para melhores desfechos clínicos, redução no tempo de internação, da mortalidade e, consequentemente, dos custos aos sistemas de saúde. Trata-se de uma terapia de alta complexidade, que exige cuidados estritos, a fim de minimizar os riscos para complicações que podem ocorrer em diferentes etapas do processo. Entre as mais temidas estão as complicações mecânicas: posicionamento inadequado da ponta distal da sonda, aspiração da dieta, lesões de mucosa nasal, tração e a obstrução da sonda, estes dois últimos mais recorrentes. Complicações mecânicas podem produzir eventos adversos graves, incluindo o óbito. Conhecer o quanto ocorrem, em que momentos da hospitalização e os fatores associados pode permitir o planejamento particularizado de cuidados, para além das Boas Práticas da Administração de Nutrição Enteral e de rotinas assistenciais. Objetivo: Três objetivos gerais foram elaborados para nortear a presente tese, sendo eles: avaliar a incidência e os fatores de risco para complicações mecânicas relacionadas à Terapia Nutricional Enteral por sonda nasoenteral; avaliar o tempo decorrido até a primeira complicação mecânica relacionada à Terapia Nutricional Enteral por sonda nasoenteral e, analisar os desdobramentos clínicos em pacientes com e sem complicações mecânicas relacionadas à Terapia Nutricional Enteral por sonda nasoenteral, com seus respectivos detalhamentos em objetivos específicos. Método: trata-se de uma dupla coorte prospectiva, cujos dados são oriundos de um estudo matriz que derivou dois ensaios clínicos e duas teses de doutorado. O estudo matriz foi aprovado quanto aos seus aspectos éticos e metodológicos (CAE: 63247916.5.0000.5327) e foi cadastrado no Clinical Trial (NCT03497221). Durante os anos de 2017 (período 1) 2018 e 2019 (período 2), foram coletados os dados de pacientes, maiores de 18 anos, usuários de sonda nasoenteral, internados em duas das enfermarias de pacientes clínicos e duas enfermarias de pacientes cirúrgicos de um hospital universitário de grande porte no sul do Brasil, certificado pela Joint Commission International. Na ocasião, uma equipe foi previamente capacitada e a concordância entre observadores foi avaliada. Todas as coletas de dados deram-se de modo prospectivo, utilizando-se formulários eletrônicos elaborados pelas autoras, empregando-se a plataforma Google Forms®. Para a presente tese, foram integrados os dados de ambos os períodos, aos quais chamamos de Coorte 1 e Coorte 2, caracterizando o estudo de dupla coorte. A análise dos dados respeitou as características e a distribuição das variáveis. Variáveis contínuas foram submetidas ao teste de Normalidade (Shapiro-Whilk). Aquelas com distribuição normal foram expressas por meio de média e desvio padrão, enquanto as demais foram expressas por mediana e seu intervalo interquatil. As variáveis categóricas foram expressas por números absolutos e relativos. Para avaliar as incidências das complicações foi utilizada a incidência cumulativa [(número de eventos/total de pacientes em risco) * 100] e a densidade de incidência [(número de eventos/total de pacientes/dia em risco) * 1000]. Inicialmente, realizou-se a análise univariada, obtendo-se o risco bruto para os desfechos. A seguir, procedeu-se a análise multivariada, onde todas as variáveis cujo palor-p na análise univariada foi <0,20 foram incluídas na modelagem. Além dessas, outras variáveis citadas na literatura como de risco foram incluídas. Foram removidas do modelo primeiramente as variáveis de maior valor-p, observando-se os testes de ajuste de cada modelo. Empregou-se o modelo de Regressão de Azares Proporcionais de Cox e Equações de Estimativas Generalizadas (GEE). O nível de significância adotado para sustentação das variáveis no modelo final foi de 5% (p≤0,05) e as análises foram realizadas no programa SPSS versão 20.0. Adicionalmente, foi utilizado o método de Kaplan-Meier para a estimação do tempo até a ocorrência do primeiro evento. Foram procedidas modelagens estratificadas por tipo de complicação mecânica (tração ou remoção e obstrução da sonda). Também foram feitas análises levando em consideração o número de pacientes e pacientes/dia (total de observações). Eventos infrequentes foram descritos por meio de estudo de caso, exclusivamente. Resultados: Foram acompanhados 494 pacientes, totalizando 3.676 dias de observação. Os participantes tinham em média 65,1±14,1 anos, eram na maioria do sexo masculino (56,1%) e com baixa escolaridade (74,8%). A maior parte necessitou de internação em decorrência de neoplasias (28,9%) e por condições neurológicas (28,5%) e teve indicação da SNE por rebaixamento do sensório (36,4%). Uma parcela menor de pacientes (16%) já utilizava sonda antes da internação. As complicações mecânicas mais frequentes foram a tração (33%, ou 74 a cada 1000 pacientes/dia) e a obstrução (3,4%, ou 6,5 a cada 1000 pacientes/dia) da sonda nasoenteral. Já o posicionamento inadequado da ponta distal da sonda foi registrado em epanas um paciente (0,2%), assim como o sangramento da mucosa nasal (0,2%). A aspiração da dieta não foi documentada. Os fatores de risco independentemente associados à tração foram a história prévia de Acidente Vascular Cerebral (AVC) (HR: 1,69; IC95%: 1,09 – 2,64; p = 0,020), maior pontuação na Escala de Coma de Glasgow (RR: 1,09; IC95%: 1,03 – 1,15; p = 0,002) e maior idade medida em anos (RR: 1,02; IC95%: 1,00 – 1,04; p = 0,049). Por outro lado, a condição de neoplasia prévia à internação (HR: 0,61; IC95%: 0,42 – 0,89; p = 0,011) e a prática da medida externa da sonda (RR: 0,89; IC95%: 0,79 – 0,99; p = 0,046) foram protetoras para ocorrência do desfecho. Já para as obstruções, o uso de sonda prévio à internação (HR: 3,56; IC95%: 1,31 – 9,66; p = 0,013) e a prescrição de opioides via sonda (RR: 6,09; IC95%:1,37 – 27,2; p = 0,018) foram fatores independentes de risco. Ainda, demonstrou-se que com o passar dos dias o risco para tração ou retirada da sonda diminuiu, enquanto o risco para obstrução da sonda aumentou. Por fim, os pacientes que experimentaram a tração ou obstrução tiveram mais pausas na dieta e maior tempo de internação. Conclusão: Ainda que alguns pacientes tenham cursado com os eventos de tração ou retirada acidental e obstrução da SNE, as incidências mantiveram-se abaixo do limite recomendado para esses indicadores de qualidade. Mau posicionamento da ponta distal da sonda e sangramento da mucosa nasal foram raros (um caso cada) e sem repercussões clínicas para os pacientes. Nenhum episódio de aspiração da dieta foi registrado. Maior atenção deve ser dada a pacientes com AVC prévio à internação, maior pontuação na Escala de Coma de Glasgow e maior idade (medida em anos), na perspectiva de risco de tração ou remoção acidental da sonda. Por outro lado, ainda que de modo não totalmente compreendido por nós, pacientes com neoplasia mostraram-se de menor risco tração ou remoção da sonda. Também, o cuidado de medir o comprimento externo das SNE, implementado pela instituição visando aumentar a segurança dos pacientes em TNE, mostrou-se capaz de reduzir o risco para tração ou remoção da sonda. Atenção especial também deve ser dada aos pacientes que já utilizam a sonda há mais tempo e que recebem opioides, pois esses fatores aumentam o risco para as obstruções. Também, o risco para tração e retirada é maior no início do período de uso da sonda, o risco para obstrução aumenta com o passar dos dias. Ainda, a presença de ambas as complicações mecânicas promoveram maior número de pausas na dieta e maior tempo de internação, justificando-se a identificação dos fatores associados aos desfechos, para que as equipes possam implementar e intensificar medidas específicas, ao longo dos dias, particularizadas ao perfil de cada paciente.

Introduction:Despite the lack ofaccurate data showing its number of users, enteral nutrition therapy, especially that administered viaenteral tubes, is frequent in hospitals. This therapeutic modality is indicated for patients at risk of malnutrition or undernourished, which accounts for over 50% of hospitalized patients, and its use contributes to better clinical outcomes and reduced hospital stay and mortality, and, consequently, lower costs to health systems. It is a high complexity therapy, which demands strict care in order to minimize risks of complications that may occur in different steps of the process. Mechanical complications stand out among the most feared issues, including inadequate positioning of the distal end of the tube, food aspiration, injuries in the nasal mucosa, and tube traction and obstruction, with the last two being more recurrent. Mechanical complications can lead to serious adverse events, including death. Knowing how often these problems occur, at what moments in the hospitalization process, and their associated factors can allow professionals to plan care according to the specific characteristics of each patient and beyond good practices in enteral nutrition administration and care routines.Objectives: Three general objectives were established to guide the present thesis: evaluating the incidence and risk factors for mechanical complications associated with enteral nutrition therapy viaenteral tubes; assessing the time elapsed until the first mechanical complication associated with enteral nutrition therapy viaenteral tubes; and analyzing clinical outcomes in patients with and without mechanical complications associated with enteral nutrition therapy viaenteral tubes. Each general objective had its detailed specific purposes. Methods: This was a prospective double cohort whose data were extracted from a matrix study derived from two clinical trials and two PhD theses. The matrix study had its proposal approved regarding its ethical and methodological aspects (CAE: 63247916.5.0000.5327) and was registered at a clinical trials platform (NCT03497221).Over 2017 (period 1) and 2018 and 2019 (period 2), data were collected regarding inpatients 18 years old or older who used anenteral tube and stayed in two clinical and two surgical patient wards at a large teaching hospital in the south of Brazil accredited by Joint Commission International.A team was previously trained, and agreement between observers was evaluated.Data collection occurred prospectively by using electronic forms designed by the authors with theGoogle Forms®platform.For the present thesis, data from both periods, which will be referred to as cohort 1 and cohort 2, characterizing the double cohort study, were integrated. Data analysis was carried out according to the variables’ characteristics and distributions. Continuous variables were submitted to the Shapiro-Wilk normality test. Those that showed normal distribution were expressed as means and standard deviations, whereas the others were expressed as medians and their interquartile range. Categorical variables were expressed as absolute and relative numbers. Cumulative incidence [(number of events/total of patients at risk)*100] and incidence density [(number of events/total of patients/days at risk)*1,000] were used to assess complication incidence.Initially, univariate analysis was carried out, which provided the gross risk for the outcomes. Subsequently, multivariate analysis was performed. All variables that showed a p-value <0.20 in the univariate analysis were included in the model. In addition, other variables cited in the literature as risk-related were included. At first, the variables excluded from the model were those with a p-value >0.20, by taking into account fitting tests for each model. Cox Proportional Hazards Regression and generalized estimating equations were applied. The significance level adopted to keep variables in the final model was 5% (p≤0.05), and analyses were run in SPSS version 20.0. Additionally, the Kaplan-Meier method was used to estimate time until occurrence of the first complication. Models stratified by type of mechanical complication (traction or removal and obstruction of the tube) were obtained. Other analyses considering the number of patients and patients/day (total of observations) were also carried out. Infrequent events were described by means of a case study only. Results: The sample was 494 patients, and the established period resulted in 3,676 days of observation. The participants were 65.1 ± 14.1 years old, on average, with most being men (56.1%) and showing a low level of education (74.8%). Most patients needed to be admitted to the hospital because of neoplasms (28.9%) and neurological conditions (28.5%) and had the enteral tube indicated because of their reduced level of consciousness (36.4%). A lower percentage of patients (16%) already used this type of tube before hospitalization. The most frequent mechanical complications were traction (33%or 74 out of 1,000 patients/day) and obstruction (3.4% or 6.5 out of 1,000 patients/day) of the enteral tube. Inadequate positioning of the distal end of the tube and bleeding in the nasal mucosa were recorded in one patient only (0.2%). Food aspiration was not recorded. Risk factors independently associated with traction were previous history of cerebrovascular accident (HR: 1.69; CI95%: 1.09 – 2.64; p=0.020),higher score in the Glasgow Coma Scale (RR: 1.09; CI95%: 1.03 – 1.15; p=0.002), and advanced age (RR: 1.02; CI95%: 1.00 – 1.04; p=0.049). In contrast, having developed a neoplasm before hospitalization (HR: 0.61; CI95%: 0.42 – 0.89; p=0.011) and measuring the tube externally (RR: 0.89; CI95%: 0.79 – 0.99; p=0.046) prevented the complication outcome. Regarding obstructions, using the tube before hospitalization (HR: 3.56; CI95%: 1.31 – 9.66; p=0.013) and taking opioids via the tube(RR: 6.09; CI95%: 1.37 – 27.2; p=0.018) were independent risk factors. Additionally, as the days went by, the risk of traction or removal of the tube decreased, whereas the risk of obstruction increased. Patients who experienced tubetraction or obstruction also experienced more interruptions in their diet and longer hospital stay.Conclusion:Although some patients have gone through the events of traction or accidental removal and obstruction of the tube, the different types of incidence were lower than the limit recommended for these quality indicators. Inadequate positioning of the distal end of the tube and bleeding in the nasal mucosa were rare events (one case each) and had no clinical consequences for the patients. No episode of food aspiration was recorded. From the perspective of reducing the risk of traction or accidental removal of the tube, more attention must be paid to patients with a previous history of cerebrovascular accident, higher score in the Glasgow Coma Scale, and more advanced age. Patients with neoplasm showed a lower risk of traction or removal of the tube, a phenomenon that has not been fully understood yet. The caution of measuring the external length of the enteral tube, implemented by the institution to increase safety of patients under enteral nutrition therapy,was proved effective in reducing the risk of traction or removal of the tube. Special attention must be paid to patients who are users of this type of tube prior to hospitalization and those who take opioids, since these factors increase the risk of obstruction. The risk of traction and removal of the tubewas higher at the beginning of the tube use period, and the risk of obstruction increased as the days went by. The presence of both mechanical complications led to a higher number of interruptions in diet and longer hospital stay. This result justifies the identification of factors associated with the outcomes, so teams can implement and intensify specific measures over the days of hospital stay according to the profile of each patient.