Desenvolvimento e validação de um escore clínico para predizer mortalidade na esclerose sistêmica : o SScore

Abstract

INTRODUÇÃO: A esclerose sistêmica (ES) é uma das doenças difusas do tecido conjuntivo com maior mortalidade. Considerando os avanços recentes na terapia medicamentosa e as questões de segurança, avaliar o risco de morte pode contribuir para uma decisão de tratamento personalizada. OBJETIVOS: Nosso objetivo foi desenvolver e validar um escore clínico para predição de mortalidade em pacientes com ES (SScore). MÉTODOS: Para o desenvolvimento do SScore, foi realizada uma revisão sistemática da literatura. Após a seleção do texto completo por dois revisores independentes, as razões de risco (HR) de preditores de mortalidade em 5 anos, clinicamente relevantes e estatisticamente significativas, na ES publicadas no PubMed e EMBASE até julho/22 foram meta-analisadas. Considerando a heterogeneidade (teste I2) e o viés de publicação (funnel plot e teste de Egger), selecionamos a HR mais representativa de cada preditor para inclusão no SScore. O risco ponderado de óbito foi estimado pelo modelo de regressão de Poisson, considerando o número de estudos e o HR selecionado de preditores capazes de ilustrar os diferentes aspectos fisiopatológicos da ES. O SScore final foi a soma das ponderações de cada preditor selecionado e variou de 0 a 1. Para a validação do SScore, foi realizado um estudo de coorte prospectivo. Pacientes com ES (ACR-EULAR 2013 ou critérios de classificação de LeRoy-Medsger) foram incluídos e acompanhados por três anos em um cenário de vida real. RESULTADOS: Dos 6.893 estudos (2.539 do PubMed e 4.354 do EMBASE), 33 foram incluídos na metanálise [3.449 óbitos entre 15.403 pacientes com ES acompanhados por 8,6 anos, em média, (mortalidade de 22,4%)]. Sete preditores foram incluídos no SScore: idade, classe funcional, CVF <70%, malignidade, envolvimento renal, presença do anti-Scl-70 e isquemia digital. Na coorte de validação, 91 pacientes com ES foram acompanhados por 2,6 anos [idade 60,5 (⨦10,3) anos; mulheres 92,3%; 81,2% brancos; duração da ES 13,0 (⨦8,1) anos; ES cutânea difusa 22,0%]. A taxa de mortalidade foi de 14,3% (13 morreram). A área sob a curva foi de 0,69 (IC 95%: 0,57-0,82). O ponto de corte determinado pela curva foi de 0,19 (sensibilidade de 92,3%, especificidade de 43,6%, valor preditivo positivo de 21,4%, valor preditivo negativo de 97,1% e acurácia de 50,5%). SScore foi maior entre os que foram a óbito (p<0,001). CONCLUSÃO: Um escore acessível para predição de mortalidade por ES (SScore) foi desenvolvido a partir de uma revisão sistemática e validado em um cenário da vida real com alta especificidade e valor preditivo negativo, além de acurácia aceitável. Estudos de coorte maiores são necessários para esclarecer a utilidade do SScore na prática clínica, incluindo a individualização do tratamento.

BACKGROUND: Systemic sclerosis (SSc) is one of the most lethal diffuse connective tissue diseases. Considering recent advances in drug therapy and safety concerns, assessing the risk of death may contribute to a personalized treatment decision. OBJECTIVES: Our goal was to develop and validate a clinical score for mortality prediction in SSc patients (SScore). METHODS: For SScore development, a systematic literature review was performed. After full-text selection by two independent reviewers, hazard ratios (HR) from clinically relevant and statistically significant 5-year mortality predictors in SSc published in PubMed and EMBASE up to July/22 were metanalyzed. Considering heterogeneity (I2 test) and publication bias (funnel plot and Egger's test), we selected each predictor's most representative HR for inclusion in SScore. The weighted risk of death was estimated by Poisson's regression model, considering the number of studies and the selected HR. Final SScore was the sum of each selected predictor's scores and varied from 0 to 1. For SScore validation, a prospective cohort study was performed. Patients with SSc (ACR-EULAR 2013 or LeRoy-Medsger classification criteria) were included and followed-up for three years in a real-life scenario. RESULTS: Out of 6,893 studies (2,539 from PubMed and 4,354 from EMBASE), 33 were included in the meta-analysis [3,449 deaths among 15,403 SSc patients followed- up for 8.6 years, on average, (mortality of 22.4%)]. Seven predictors were included in SScore: age, functional class, VFC < 70%, malignancy, renal impairment, anti-Scl-70 and digital ischemia. In the validation cohort, 91 SSc patients were followed-up for 2.6 years [age 60.5(⨦10.3) years-old; women 92.3%; 81.2% white; SSc duration 13.0(⨦8.1) years; diffuse-cutaneous SSc 22.0%]. The mortality rate was 14.3% (13 died). The area under the ROC curve was 0.69 (95%CI 0.57-0.82). The SScore cut-off of 0.19 presented the best combination of sensitivity (92.3%), specificity (43,6%), positive and negative predictive values (21,4% and 97,1%, respectively), and accuracy (50,5%). SScore was higher among those who died (p<0.001). CONCLUSIONS: An accessible score for SSc mortality prediction (SScore) was developed from a SLR and validated in a real-life scenario with high specificity and negative predictive value and acceptable accuracy. Larger cohort studies are needed to clarify SScore usefulness in clinical practice, including treatment individualization.