Melhoria da qualidade assistencial de pacientes no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica pelo Sistema Único de Saúde

Abstract

O tratamento cirúrgico da obesidade tem sido reconhecido pela sua efetividade, tanto na redução do excesso de peso quanto na melhora ou remissão das comorbidades associadas. No entanto, a demanda é maior do que a oferta, com filas de espera para cirurgia de até cinco anos. Além disso, os centros de referência de cirurgia bariátrica do Sistema Único de Saúde (SUS) adotam diferentes protocolos de acompanhamento e de reposição de micronutrientes, sem evidências claras de efetividade. Esta tese é composta de três estudos originais. O objetivo do primeiro estudo foi desenvolver e validar um escore clínico de gravidade para a organização da fila de espera dos pacientes submetidos à derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (DGYR) no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) por meio da identificação de características pré-operatórias que pudessem predizer o sucesso um ano após a cirurgia. Foram incluídos 461 pacientes submetidos à DGYR entre 2010 e 2017. O sucesso da cirurgia foi definido como a soma de cinco variáveis avaliadas no pré-operatório e um ano após o procedimento: perda do excesso de peso, necessidade do uso de pressão positiva contínua (CPAP) ou pressão positiva em dois níveis nas vias áreas (BiPAP), número diário de antidiabéticos orais e/ou insulina, número diário de antihipertensivos e mortalidade por todas as causas. Os objetivos do segundo estudo foram: (1) construir um indicador de sucesso ponderado considerando o escore de gravidade obtido no primeiro estudo, o índice de massa corporal (IMC) pré-operatório e o tempo de espera na fila para o procedimento; (2) comparar este indicador de sucesso ponderado a três estratégias de priorização de candidatos à cirurgia bariátrica: a) disciplina first in, first out (FIFO), em que o primeiro paciente a ser operado é aquele que espera mais tempo na fila; b) IMC (kg/m²), em que os indivíduos são organizados em ordem decrescente de acordo com o seu IMC pré-operatório e c) escore clínico de gravidade não ponderado. Este estudo de coorte incluiu 162 pacientes em lista de espera para a DGYR no HCPA, além da amostra anterior de 461 pacientes submetidos à cirurgia. O terceiro estudo avaliou o impacto da implantação de um protocolo padronizado e pragmático de cuidados pós-operatórios na adesão aos cuidados, na incidência de deficiências de vitaminas e minerais e na qualidade de vida no primeiro ano após a DGYR. Este estudo comparou uma coorte retrospectiva (n=70) de pacientes submetidos à DGYR entre 2017 e 2018 que receberam assistência conforme protocolo institucional vigente a uma coorte prospectiva (n=70) de pacientes submetidos à DGYR entre 2018 e 2019 que receberam assistência conforme protocolo padronizado. O protocolo padronizado incluiu calendário pré-agendado de consultas no mesmo dia com a equipe multidisciplinar e de exames laboratoriais, acompanhamento telefônico sistemático e suplementação de vitaminas e minerais fornecida gratuitamente durante o primeiro ano após a cirurgia (multivitamínico oral diário, carbonato de cálcio oral diário, vitamina D3 oral semanal e complexo de vitamina B injetável de acordo com os níveis séricos de vitamina). No primeiro estudo, os preditores pré-operatórios de sucesso após a cirurgia bariátrica encontrados foram menor idade, presença de doença hepática gordurosa não alcoólica, presença de síndrome da apneia obstrutiva do sono, maior tempo de uso de CPAP/BiPAP, história negativa de doença cardiovascular e menor número de antihipertensivos. No segundo estudo, a aplicação do indicador de sucesso ponderado demonstrou que 42,6%, 53% e 4,3% dos pacientes elegíveis teriam a sua cirurgia antecipada, adiada ou inalterada, respectivamente, em relação à regra FIFO. Notavelmente, pacientes com maior número de comorbidades preexistentes teriam sua cirurgia antecipada. No terceiro estudo, os pacientes submetidos ao protocolo padronizado de cuidados apresentaram maior adesão ao acompanhamento pós-operatório (96,9% vs. 81,7%, p = .003), maior número de consultas realizadas (11,3 ± 1,7) vs. 7,1 ± 2,1, p < .001) e menor incidência de deficiência de vitamina D aos 3, 6 e 12 meses (p < .001). Ademais, o grupo que recebeu o protocolo padrozinado apresentou escores mais altos no questionário de avaliação de qualidade de vida nos domínios estado geral de saúde (p < .001) e aspectos sociais (p = .004) aos 12 meses. Os resultados dessa tese demonstram que o indicador ponderado de prioridade proposto beneficia claramente os pacientes com maior número de comorbidades preexistentes e pode contribuir para a priorização de pacientes em espera para a cirurga com maior indicação para o procedimento. Já a incorporação de um procoloco padronizado pragmático levou a maior adesão aos cuidados pós-operatórios contribuindo para o aumento da qualidade de vida.