Impacto da variação de fatores de estratificação de risco entre os protocolos de tratamento de leucemias linfoides agudas da infância

Abstract

Introdução: O tratamento da Leucemia Linfoide Aguda (LLA) pediátrica é uma das terapias mais complexas dentre os programas terapêuticos contra o câncer. As crianças com LLA são tratadas de acordo com a estratificação em grupos de risco afim de que crianças com características clínicas e biológicas favoráveis recebam uma terapia menos tóxica, enquanto que uma terapia mais agressiva seja reservada aos pacientes com maior risco de recaída e com menor probabilidade de sobrevida a longo prazo. Objetivos: Analisar a concordância entre as estratificações dos grupos de riscos em pacientes classificados pelos diferentes protocolos utilizados para tratamento da LLA da infância em uma instituição de referência no sul do Brasil e avaliar a influência da Doença Residual Mínima (DRM) por citometria de fluxo na análise dessas classificações de risco. Metodologia: Estudo transversal, descritivo e retrospectivo a partir da revisão de prontuários dos pacientes com idade entre 1 e 18 anos portadores de LLA B atendidos no HCPA a partir de janeiro de 2013 até abril de 2017. Todos os pacientes foram estratificados conforme as classificações de risco dos protocolos mais utilizados em instituições brasileiras, que são a do grupo Berlim-Frankfurt-Münster (BFM) e a do Grupo Cooperativo Brasileiro para Tratamento da LLA (GBTLI). A concordância entre as classificações de risco de cada protocolo foi realizada através do coeficiente Kappa. Resultados: Foram analisados 75 pacientes. A concordância entre as estratificações de risco pelos protocolos GBTLI 2009 e BFM 95 (K= 0,22; p= 0,003), GBTLI 2009 e IC-BFM 2002 (K= 0,24; p= 0,002) foi baixa, moderada entre GBTLI 2009 e IC-BFM 2009 (K= 0,44; p < 0,001) e substancial entre IC-BFM 2009 e BFM 95 (K= 0,67; p < 0,001) e IC-BFM 2009 e IC-BFM 2002 (K= 0,68; p < 0,001). As análises sugerem que DRM do D15 por CF < 0,1% foi um ponto de corte para pacientes que apresentaram melhores desfechos e DRM D15 por CF > 10% com piores resultados. A classificação pelo protocolo brasileiro demostrou um número maior de pacientes estratificados como alto risco quando comparado a do grupo BFM. As taxas de sobrevidas global e livre de eventos estimadas em 4 anos, independentes do protocolo de tratamento, foram 68,6% e 66,6% respectivamente. Conclusões: Este estudo nos fornece inúmeros pontos para reflexão sobre o tratamento da leucemia em nosso país. Observamos uma maior porcentagem de pacientes classificados como alto risco em nossa realidade e uma menor sobrevida em relação à literatura internacional. Compreender o papel das ferramentas para estratificação de risco disponíveis pode ajudar a melhorar este desfecho.

Introduction: The treatment of childhood acute lymphoid leukemia (ALL) is one of the most complex therapies among cancer treatment programs. Children with ALL are treated according to stratification into risk groups so that children with favorable clinical and biological characteristics receive less toxic therapy, whereas more aggressive therapy is reserved for patients with higher risk of relapse and with lower probability of long-term survival. Objectives: First, to analyze the agreement between the risk stratification in patients classified by the different protocols already used to treat childhood ALL in a reference institution in southern Brazil and, second to evaluate the influence of minimal residual disease (MRD) by FC in the analysis of these risk. Methods: A cross-sectional, descriptive and retrospective study was carried out based on the review of medical records of patients aged 1 to 18 years with B-ALL attended at the HCPA from January 2013 to April 2017. All patients were stratified according to the risk classifications of the protocols most used in Brazilian institutions, which are those of the Berlin-Frankfurt-Münster group (BFM) and the Grupo Cooperativo Brasileiro para Tratamento da LLA (GBTLI). The agreement between the risk classifications of each protocol was performed using the Kappa coefficient. Results: A total of 75 patients were analyzed. There was a low agreement between the risk stratification by protocols GBTLI 2009 and BFM 95 (K = 0.22, p = 0.003), GBTLI 2009 and IC-BFM 2002 (K = 0.24, p = 0.002), moderate between GBTLI 2009 and IC-BFM 2009 (K = 0.44, p < 0.001) and substantial between IC-BFM 2009 and BFM-95 (K = 0.67, p < 0.001) and IC-BFM 2009 and IC-BFM 2002 (K = 0.68, p < 0.001). The analyzes suggest that day 15 FC MRD < 0.1% was a cutoff for patients who presented better outcomes and day 15 FC MRD > 10% with worse results. Classification by the Brazilian protocol showed a greater number of patients stratified as high risk when compared to the BFM group. The global and event-free survival rates estimated at 4 years, independent of the treatment protocol, were 68.6% and 66.6%, respectively. Conclusions: This study provides us with numerous points for reflection on the treatment of leukemia in our country. We observed a higher percentage of patients classified as high risk in our reality and a lower survival rate than the international literature. Understanding the role of risk classifications tools available may help us to improve treatment outcomes.