Equação de predição de peso seco e mortalidade em pacientes com cirrose e ascite refratária submetidos a paracentese de grande volume : associação com ingestão de sódio e desnutrição

Abstract

A ascite, definida como o acúmulo patológico de líquido livre na cavidade peritoneal, indica o desenvolvimento de descompensação hepática na cirrose, e está associada à desnutrição e mortalidade. Sua presença prejudica o correto diagnóstico e conduta nutricional, pois comumente o peso, medida necessária para avaliação nutricional e cálculo das necessidades nutricionais, está superestimado. A restrição de sódio dietético é indicada no manejo da ascite, no entanto, ela pode levar a redução da ingestão alimentar e piora do estado nutricional do paciente. Sendo assim, este trabalho teve como objetivo desenvolver uma equação preditiva para estimar com mais confiabilidade e menos subjetividade o peso seco, definido como o peso corporal do paciente na ausência de ascite, e também avaliar o sódio dietético e sua relação com formação de ascite, desnutrição e mortalidade em pacientes com cirrose descompensada e ascite refratária. Este estudo incluiu pacientes com cirrose descompensada submetidos à paracentese de grande volume. Os pacientes passaram por avaliação clínica e laboratorial, triagem de risco nutricional pela Royal Free Hospital–Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT), e avaliação nutricional, que incluiu a Royal Free Hospital-Global Assessment (RFH-GA), avaliação nutricional subjetiva global (ASG), ângulo de fase (PhA) pela impedância bioelétrica, e medidas antropométricas. Foram aferidos peso corporal, circunferência abdominal (antes e após a paracentese), altura, circunferência do braço (CB) e dobra cutânea tricipital para cálculo da circunferência muscular do braço (CMB). Equações preditivas para peso seco foram desenvolvidas a partir de modelos de regressão linear, cujas variáveis preditoras foram altura, peso pré-paracentese, 2 circunferência abdominal ou circunferência do braço, e a variável resposta o peso pós-paracentese. A confiabilidade das equações preditivas foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e pelo erro quadrático médio (EQM) que foram comparados com os ajustes de peso atualmente utilizados, com os quais se reduz de 2,2 a 14 kg ou 5 a 15% do peso pré-paracentese de acordo com o grau de ascite. A ingestão alimentar e a de sódio foram avaliados por registro alimentar de 3 dias e questionário de frequência alimentar de sódio (QFA-Só). Durante 6 meses os pacientes foram acompanhados por prontuário eletrônico, e o número de paracentese, volumes de ascite drenados e ocorrência de óbito foram verificados. O estudo incluiu 19 pacientes, com mediana de idade de 64 (47 – 71) anos, 15 homens, 11 classificados como Child-Pugh C, 18 com alto risco nutricional, 18 com algum grau de desnutrição pela ASG e 9 pela RFH-GA. A diferença de peso pós-paracentese e peso pré-paracentese foi de -5,0 (-3,6 – -9,9) kg, correlacionado ao volume de ascite drenado. Duas equações foram desenvolvidas para predizer o peso pós-paracentese. Os valores de CCI mostraram que ambas as equações de predição estavam fortemente correlacionadas (r > 0,94) com o peso pós-paracentese. Os modelos também demostraram menores EQMs (< 17,97), em comparação com os ajustes de peso atualmente utilizados (EQMs > 33,24), indicando uma previsão mais precisa. A mediana de ingestão de sódio foi de 3,42 (2,22 – 6,05) g/d e de sal foi de 6,67 (3,70 – 11,1) g/d e não foram associadas a ingestão calórica. A ingestão de sódio menor que 2,5 g/d e de sal menor que 5 g/d foram associadas a menor formação de ascite (p < 0.035 para ambos). A formação de ascite correlacionou-se positivamente com sal (p = 0,048; r = 0,459) e negativamente com PhA (p = 0,033; r = -0,552). A mortalidade em 6 meses foi de 47% e foi associada à desnutrição por CB, CMB, RFH- 3 GA e PhA (p < 0,03 para todos). Nem a ingestão de sódio e nem a de sal foram associados à mortalidade, porém, a sobrevida dos pacientes com PhA menor que 4,0° e daqueles com menos de 10 dias de intervalo entre paracenteses foi menor (p < 0,03 para ambos). Em conclusão, as equações preditivas desenvolvidas neste estudo demonstraram maior confiabilidade que os ajustes de peso atualmente utilizados, e poderão ser melhores opções para estimativa de peso seco em pacientes com cirrose e ascite refratária. Sódio dietético maior que 2,5 g/d foi associado à formação de ascite, mas não à desnutrição e nem à mortalidade. Além disso, a maioria dos pacientes apresentou um consumo elevado de sódio, bem como de sal. Sendo assim, orientar escolhas alimentares mais saudáveis e uma dieta livre de alimentos processados que contém alto teor de sódio, substituindo-os por alimentos in natura ou minimamente processados parece ser melhor que as dietas muito restritivas em sódio e livres de sal.

Ascites, defined as the pathological accumulation of fluid within the peritoneal cavity, indicates the development of liver decompensation in cirrhosis and is associated with malnutrition and mortality. Its presence impairs the correct diagnosis and nutritional management, as the body weight, an important measure for nutritional assessment and calculation of nutritional needs, is overestimated. Dietary sodium restriction is indicated in the management of ascites, however, it can lead to reduced food intake and worsening nutritional status. Therefore, this study aimed to develop a predictive equation to estimate with more reliability and less subjectivity the dry weight, defined as the patient’s body weight in the absence of ascites, and to evaluate dietary sodium and its relationship with ascites formation, malnutrition, and mortality in patients with decompensated cirrhosis and refractory ascites. This study included patients with decompensated cirrhosis undergoing large-volume paracentesis. Patients underwent nutritional risk screening by the Royal Free Hospital–Nutritional Prioritizing Tool, and nutritional assessment, which included the Royal Free Hospital-Global Assessment (RFH-GA), subjective global nutritional assessment (ASG), phase angle (PhA) by bioelectrical impedance, and anthropometric measurements, which included height, body weight, waist circumference (both measured before and after paracentesis), mid-upper arm circumference (MUAC) and triceps skinfold thickness to calculate mid-arm muscle circumference (MAMC). Predictive equations for dry weight were developed by linear regression models, whose predictor variables were height, pre-paracentesis weight, abdominal circumference, or arm circumference, and the response variable was post- 5 paracentesis weight. The reliability of the predictive equations was evaluated by the intraclass correlation coefficient (CCI) and by the mean square error (MSE) that were compared with the weight adjustments currently used when the weight is reduced from 2.2 to 14 kg or 5 to 15% of pre-paracentesis weight according to the degree of ascites. Food and sodium intake was evaluated by a 3-day food record and a sodium food frequency questionnaire (FFQ-Na). During 6 months, patients were followed up using electronic medical records, and the number of paracentesis, volumes of ascites drained, and the occurrence of death was verified. The study included 19 patients, with a median age of 64 (47 – 71) years, 15 men, 11 classified as Child-Pugh C, 18 at high nutritional risk, 18 with some degree of malnutrition by SGA, and 9 by RFH-GA. The difference in post-paracentesis weight and pre-paracentesis weight was -5.0 (-3.6 – -9.9) kg, correlated with the volume of drained ascites. Two equations were developed to predict post-paracentesis weight. The ICC values showed that both prediction equations were strongly correlated (r > 0.94) with post-paracentesis weight. The models also showed lower MSEs (< 17.97) compared to currently used weight adjustments (NDEs > 33.24), indicating a more accurate prediction. Median sodium intake was 3.42 (2.22 – 6.05) g/d and median salt intake was 6.67 (3.70 – 11.1) g/d and both were not associated with caloric intake. Sodium intake less than 2.5 g/d and salt intake less than 5 g/d were associated with less ascites formation (p < 0.035 for both). Ascites formation correlated positively with salt (p = 0.048; r = 0.459) and negatively with PhA (p = 0.033; r = -0.552). The six-month mortality rate was 47% and it was associated with malnutrition from CB, CMB, RFH-GA, and PhA (p < 0.03 for all). Neither sodium nor salt intake was associated with 6 mortality, however, the survival of patients with a PhA lower than 4.0° and those with less than 10 days of interval between paracentesis was lower (p < 0.03 for both). In conclution, the predictive equations developed in this study demonstrated greater reliability than the currently used weight adjustments and may be better options for estimating dry weight in patients with cirrhosis and refractory ascites. Dietary sodium greater than 2.5 g/d was associated with ascites formation, but not with malnutrition or mortality. In addition, most patients had a high consumption of sodium as well as salt. Therefore, guiding healthier food choices and a diet free of processed foods that contain high sodium content, replacing them with natural or minimally processed foods seems to be better than very restricted sodium and salt-free diets.