Comparação de tempo de tratamento antimicrobiano curto versus longo para infecções de corrente sanguínea causadas por Pseudomonas spp. ou Acinetobacter spp.

Abstract

Introdução: As bactérias gram-negativas são as principais responsáveis por infecções de corrente sanguínea em diversas partes do mundo. A duração ideal de terapia antimicrobiana para essas infecções não está bem definida, especialmente para bactérias não fermentadoras, como Acinetobacter spp. e Pseudomonas spp. O objetivo desse estudo é avaliar mortalidade em 30 dias, mortalidade intra-hospitalar, impacto no tempo de internação e erradicação microbiológica em bacteremias por Acinetobacter spp. ou Pseudomonas spp. tratadas com terapia antimicrobiana curta (≤7 dias) versus longa (>7 dias). Métodos: Conduzimos uma coorte retrospectiva de janeiro de 2014 a outubro de 2019 em dois hospitais universitários em Porto Alegre, Brasil. Foram incluídos pacientes com idade ≥18 anos, com bacteremia por Pseudomonas spp. ou Acinetobacter spp. Foram excluídos pacientes com infecções polimicrobianas, tratamento com antibióticos não suscetíveis in vitro, infecções complicadas (endocardite, osteomielite e abscessos viscerais), mortalidade precoce (<7 dias) e episódios prévios de bacteremia por estas bactérias em menos de 30 dias. Foram avaliadas variáveis demográficas, comorbidades, sítio primário de infecção, gravidade da doença e duração da terapia. Fizemos uma análise univariada comparando os grupos de terapia longa versus curta e avaliando os fatores de risco para mortalidade. Variáveis com P <0,2 foram incluídas em uma análise de regressão de Cox e foram retidas no modelo se P <0,05. Fizemos uma análise de subgrupo para infecções resistentes aos carbapenêmicos e para Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. separadamente. Resultados: Duzentos e cinquenta e três episódios de bacteremias foram incluídos na análise final: 49% eram do sexo masculino, com mediana de idade de 61,3±16,3anos, sendo 51,4% causadas por Acinetobacter spp. e 48,6% por Pseudomonas spp. O tempo mediano de tratamento foi de 6 dias (5 - 7) no grupo de tratamento curto e 12 dias (10 - 14) no grupo de tratamento longo. Mortalidade em 30 dias ocorreu para 17 (24,28%) versus 44 (24,04%) dos pacientes tratados com terapia curta versus longa, respectivamente, P=0,99. Na análise multivariada, terapia curta foi associada como fator de risco independente para mortalidade em 30 dias (aHR 2,04, 95% CI 1,14 – 3,65, P=0,02), quando ajustada para Pitt score (aHR 1,13, 95% CI 1,05 – 1,22, P <0,01), Charlson (aHR 1,17, 95% CI 1,07 – 1,29, P<0.01) e resistência a carbapenêmicos (aHR 2,34, 95% CI 1,32 – 4,47, P=0,01). Mortalidade intra-hospitalar ocorreu para 20 (28,5%) versus 69 (37,7%) dos pacientes tratados com terapia curta versus longa, respectivamente, P=0,19. Na análise multivariada, terapia curta não foi associada à maior risco de mortalidade intra-hospitalar (aHR 1,27, 95% CI 0,76 – 2,12, P=0,35), quando ajustada para Pitt score (aHR 1,10, 95% CI 1,04 – 1,18, P <0,01), Charlson (aHR 1,12, 95% CI 1,04 – 1,21, P <0,01) e resistência a carbapenêmicos (aHR 1,88, 95% CI 1,11 – 3,17, P=0,02). Dos 253 episódios de bacteremia, em 164 (63,2%) deles os pacientes sobreviveram. O tempo mediano até a alta hospitalar após a infecção de corrente sanguínea foi de 9 (6 - 13) dias versus 12 (8,5 - 19,5) dias nos grupos de terapia curta e longa, respectivamente, P=0,01. O isolamento da mesma bactéria ocorreu em 26 (18.6%) dos 140 que tiveram nova hemocultura coletada em 30 dias: 5 (16.1%) no grupo de terapia curta versus 21 (19.3%) no grupo de terapia longa, P=0,80. Na análise de subgrupos para bactérias resistentes a carbapenêmicos, terapia curta não foi associada à maior mortalidade em 30 dias (aHR 1,8, 95% CI 0,93 – 3,46, P=0,08) e intra-hospitalar (aHR1,15, 95% CI 0,63 – 2,1, P=0,64), quando ajustado para Charlson e Pitt score. Na subanálise por bactérias, em infecções por Acinetobacter spp., terapia curta foi associada a maior mortalidade em 30 dias (aHR 2,31, 95% CI 1,11 – 4,81, P=0,03) mas não foi associada a maior mortalidade intra-hospitalar (aHR 1,27, 95% CI 0,65 – 2,48, P=0,48). Já para infecções causadas por Pseudomonas spp., terapia curta não foi associada à maior mortalidade em 30 dias (aHR 1,57, 95% CI 0,60 – 4,1, P=0,36) e intra-hospitalar (aHR 1,05, 95% CI 0,43 – 2,56, P=0,91), quando ajustado para Pitt score, Charlson e resistência a carbapenêmicos. Conclusão: Terapia curta foi associada à maior mortalidade em 30 dias para pacientes com infecções de corrente sanguínea por Acinetobacter spp. e Pseudomonas spp., porém não houve associação com maior mortalidade intra-hospitalar nem diferença em taxas de erradicação microbiológica em 30 dias. Dos pacientes sobreviventes, terapia curta foi associada a menor tempo de internação. Na análise de subgrupos, terapia curta foi associada à maior mortalidade em 30 dias em infecções causadas por Acinetobacter spp., independentemente da sensibilidade aos carbapenêmicos. Aumento de mortalidade em 30 dias não foi observado nas infecções por Pseudomonas spp., quando avaliado separadamente. Portanto, é necessário cautela ao usar terapias de curta duração em infecções de corrente sanguínea causadas por Acinetobacter spp.

Introduction: Gram-negative bacteria are the main responsible for bloodstream infections in different parts of the world. The optimal duration of antimicrobial therapy for these infections is not well defined, especially for non-fermenting bacteria such as Acinetobacter spp. and Pseudomonas spp. The aim of this study is to evaluate 30-day mortality, in-hospital mortality, impact on length of hospital stay and microbiological eradication in bacteremia caused by Acinetobacter spp. or Pseudomonas spp. treated with short (≤7 days) versus long (>7 days) antimicrobial therapy. Methods: We conducted a retrospective cohort study from January 2014 to October 2019 in two university hospitals in Porto Alegre, Brazil. Were included patients aged ≥18 years with bacteremia caused by Pseudomonas spp. or Acinetobacter spp. Patients with polymicrobial infections, treatment with non-susceptible antibiotics in vitro, complicated infections (endocarditis, osteomyelitis and visceral abscesses), early mortality (<7 days) and previous episodes of bacteremia by these bacteria in less than 30 days were excluded. Demographic variables, comorbidities, primary site of infection, disease severity and duration of therapy were evaluated. We performed a univariate analysis comparing long versus short therapy groups and assessing risk factors for mortality. Variables with P <0.2 were included in a Cox regression analysis and were retained in the model if P <0.05. We performed a subgroup analysis for carbapenem-resistant infections and for Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp. separately. Results: Two hundred and fifty-three episodes of bacteremia were included in the final analysis: 49% were male, with a median age of 61.3±16.3 years, with 51.4% caused by Acinetobacter spp. and 48.6% by Pseudomonas spp. The median treatment time was 6 days (5 - 7) in the short treatment group and 12 days (10 - 14) in the long treatment group. Thirty-day mortality occurred for 17 (24.28%) versus 44 (24.04%) of patients treated with short versus long therapy, respectively, P=0.99. In multivariate analysis, short therapy was associated as an independent risk factor for 30-day mortality (aHR 2.04, 95% CI 1.14 – 3.65, P=0.02), when adjusted for Pitt score (aHR 1.13, 95% CI 1.05 – 1.22, P <0.01), Charlson (aHR 1.17, 95% CI 1.07 – 1.29, P <0.01) and resistance to carbapenems (aHR 2.34, 95% CI 1.32 – 4.47, P=0.01). In-hospital mortality occurred for 20 (28.5%) versus 69 (37.7%) of patients treated with short versus long-term therapy, respectively, P=0.19. In multivariate analysis, short therapy was not associated with increased risk of in-hospital mortality (aHR 1.27, 95% CI 0.76 – 2.12, P=0.35), when adjusted for Pitt score (aHR 1.10, 95% CI 1.04 – 1.18, P <0.01), Charlson (aHR 1.12, 95% CI 1.04 – 1.21, P <0.01) and carbapenem resistance (aHR 1.88, 95% CI 1.11 – 3.17, P=0.02). Of the 253 episodes of bacteremia, in 164 (63.2%) survived. Median time to hospital discharge after bloodstream infection was 9 (6 - 13) days versus 12 (8.5 - 19.5) days in the short and long therapy groups, respectively, P=0.01. Isolation of the same bacteria occurred in 26 (18.6%) of the 140 who had a new blood culture collected in 30 days: 5 (16.1%) in the short therapy group versus 21 (19.3%) in the long therapy group, P=0.80. In subgroup analysis for carbapenem-resistant bacteria, short-term therapy was not associated with higher 30-day (aHR 1.8, 95% CI 0.93 – 3.46, P=0.08) and in-hospital mortality (aHR 1.15, 95% CI 0.63 – 2.1, P=0.64), when adjusted for Charlson and Pitt score. In the bacterial subanalysis, in Acinetobacter spp. infections, short therapy was associated with higher 30-day mortality (aHR 2.31, 95% CI 1.11 – 4.81, P=0.03) but it was not associated with higher in-hospital mortality (aHR 1.27, 95% CI 0.65 – 2.48, P=0.48). As for infections caused by Pseudomonas spp., short therapy was not associated with higher 30-day (aHR 1.57, 95% CI 0.60 – 4.1, P=0.36) and in-hospital mortality (aHR 1.05, 95% CI 0.43 – 2.56, P=0.91), when adjusted for Pitt score, Charlson and carbapenem resistance. Conclusion: Short therapy was associated with higher 30-day mortality for patients with Acinetobacter spp. and Pseudomonas spp., but there was no association with higher in-hospital mortality or difference in microbiological eradication rates within 30 days. Of the surviving patients, short therapy was associated with a shorter length of hospital stay. In subgroup analysis, short therapy was associated with higher 30-day mortality in infections caused by Acinetobacter spp., regardless of sensitivity to carbapenems. Increased mortality in 30 days was not observed in Pseudomonas spp. infections, when evaluated separately. Therefore, caution is required when using short-term therapies in bloodstream infections caused by Acinetobacter spp.