Contribuições para o entendimento da heterogeneidade na sintomatologia e nas taxas de tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

Abstract

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurodesenvolvimental prevalente que se caracteriza por sintomas de desatenção e/ou de hiperatividade/impulsividade inapropriados para a faixa etária do indivíduo, causando-lhe prejuízo. Apesar de ser um dos transtornos psiquiátricos mais pesquisados da literatura mundial, seguem existindo debates quanto à sua existência, sobre a existência de sub ou sobrediagnóstico do transtorno, assim como um sub ou sobretratamento farmacológico dos pacientes. Estes questionamentos são alavancados pela notória heterogeneidade do TDAH, cujas apresentações variam amplamente em razão de fatores etiológicos (genéticos e ambientais), perfis e gravidade de comorbidades, evolução de sintomas ao longo do tempo, e resposta às terapias farmacológicas ou não farmacológicas. Neste trabalho, buscamos contribuir para o entendimento da heterogeneidade do TDAH, abordando a psicometria de seus sintomas sob a ótica das análises de rede e abordando a questão do sub ou sobretratamento do TDAH em nível mundial por meio de uma metanálise. Munidos das últimas atualizações e desenvolvimentos no campo de Análise de Redes, avaliamos as inter-relações de sintomas de TDAH e comparamos as estruturas de sintomas em diferentes contextos etários e amostrais. Além disso, abordamos a questão de sub e sobretratamento medicamentoso do transtorno em crianças e adolescentes através de uma revisão sistemática e metanálise de todos os estudos na literatura que avaliam o tratamento farmacológico do TDAH. Para tal, incluímos estudos baseados em prescrições, questionamentos ou registros em prontuários, de pacientes avaliados direta ou indiretamente para o diagnóstico ou ausência de diagnóstico de TDAH. As análises de rede demonstraram um bom agrupamento dos sintomas sob o formato bidimensional típico do TDAH. Os testes de estabilidade indicaram que somente o índice de força foi estável o suficiente para avaliação e, mesmo assim, apresentou alta variabilidade dentre sintomas de acordo com o contexto amostral. Encontraram-se diferenças estruturais e globais entre as amostras de crianças e adultos. Nossos achados condizem com estudos psicométricos clássicos, corroborando a alta heterogeneidade sintomática do TDAH. Os achados reforçam a importância de aplicar análises de estabilidade de rede antes de interpretações dos achados em estudos subsequentes. Apontamos diferenças nesta nova abordagem que podem contribuir para o entendimento do transtorno e para o desenvolvimento futuro de novas estratégias diagnósticas. A revisão sistemática e metanálise de toda a literatura disponível a respeito de tratamento farmacológico do TDAH focou-se primeiramente em amostras de crianças e adolescentes que usaram métodos validados de diagnóstico. Nestes, 19,1% (IC 95%: 11,5 - 29,9) dos diagnosticados com TDAH recebem tratamento farmacológico, enquanto 0,9% (IC 95%: 0,5 - 1,7) dos que possuem diagnóstico negativo também recebem tratamento farmacológico para o TDAH. Encontramos alta heterogeneidade, conforme esperado, influenciada principalmente pela avaliação da qualidade, país e desenho dos estudos incluídos. Nossos achados demonstram claramente a existência concomitante dos fenômenos de sub e sobretratamento do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e que tais estão presentes difusamente por países culturalmente distintos.

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a prevalent neurodevelopmental disorder characterized by age-inappropriate symptoms of inattention and/or hyperactivity/impulsivity, causing impairment. Albeit being one of the world's most studied psychiatric disorders, controversies remain regarding the existence of the disorder, it's under or over diagnosis, as well as under or over treatment of affected ones. Such controversies are fueled by ADHD's notorious heterogeneity, as presentation of the disorder is highly variable by function of etiological factors (genetic or environmental), profiles and severity of comorbidities, evolution of symptoms through lifespan, and response to pharmacological and nonpharmacological therapies. In this work, we aim to contribute to the understanding of ADHD's heterogeneity, addressing its symptoms psychometrics under the perspective of network analysis, and addressing the issue of under or overtreatment of ADHD worldwide through a meta-analysis. Armed with the last updates and developments in the Network Analysis field, we evaluate the inter-relations between ADHD symptoms and compare symptom structure in different age and sampling contexts. Furthermore, we evaluate the issue of ADHD's pharmacological under or over treatment among children and adolescents through a systematic review and meta-analysis of all available studies in the literature evaluating pharmacological treatment of ADHD. We included studies based on prescriptions, questioning or medical registry, of patients directly or indirectly screened for ADHD diagnosis or its absence. The network analysis demonstrated a good cluster of symptoms under the typical bidimensional structure of ADHD. Stability tests indicated that strength was the single measurement stable for evaluation, and even such measurement presented high variability according to sampling contexts. Comparative analysis demonstrated structural variability between youth and adult samples. Our findings agree with classical psychometric studies, confirming the high symptomatological heterogeneity of ADHD. The findings reinforce the importance of applying stability analysis of networks before inferences over findings in subsequent studies. We indicate differences in this new approach that might contribute to the understanding of the disorder and future development of new diagnostic strategies. The systematic review and meta-analysis of all available literature on the pharmacological treatment of ADHD focused primarily on children and adolescents identified through validated diagnostic methods. Among those, 19,1% (CI 95%: 11,5 - 29,9) of diagnosed individuals received pharmacological treatment, while 0,9% (CI 95%: 0,5 - 1,7) of those with a negative diagnosis were also receiving pharmacological treatment for ADHD. We found high heterogeneity among studies as predicted, influenced mainly by the quality of assessment, country of origin and study design. Our findings demonstrate a clear coexistence of the phenomena of undertreatment and overtreatment of ADHD, and such are present across distinct countries.