Morbimortalidade cirúrgica de pacientes com câncer de reto submetidos à ressecção anterior com ou sem anastomose primária : estudo de coorte

Abstract

Introdução: embora a preservação da continuidade intestinal seja um dos objetivos principais da cirurgia do câncer de reto, a anastomose colorretal pode ser um procedimento de alto risco para pacientes com múltiplas comorbidades. Objetivo: avaliar as taxas de complicações pós-operatórias em pacientes com câncer de reto de acordo com o tipo de cirurgia realizada (com ou sem anastomose colorretal) e de acordo com a presença de fatores de risco para deiscência de anastomose. Métodos: realizou-se um estudo de coorte retrospectivo. Foram revisados os prontuários de todos os pacientes com adenocarcinoma de reto submetidos à proctectomia (TME) no período de 2003-2018 no Serviço de Coloproctologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram excluídos pacientes com metástases à distância sincrônicas, cirurgia paliativa, ressecção multivisceral, anastomose colo-anal retardada e ressecção abdomino-perineal. Os pacientes foram separados em três grupos conforme a cirurgia realizada. Grupo 1: proctectomia com anastomose primária sem derivação; grupo 2: proctectomia com anastomose primária com derivação e grupo 3: cirurgia de Hartmann. Foram estudados dois desfechos principais, ambos avaliados durante os primeiros 30 dias pós-operatórios: complicação pós-operatória grau ≥ III da classificação de Clavien-Dindo (CD) e complicações sépticas maiores (relaparotomia/relaparoscopia por sepse abdominal). Resultados: após as exclusões, 402 pacientes foram estudados. Os indivíduos do grupo 3 eram significativamente mais velhos (p<0,001), tendo em média 10 anos a mais do que os pacientes dos demais grupos. Eles também apresentavam maiores escores no índice de comorbidade de Charlson (p<0,001) e uma maior proporção de casos classificados como ASA ≥ 3 (p<0,001). Dos 402 pacientes operados, 67 (16,7%) apresentaram complicações CD ≥ III. A incidência de complicações CD ≥ III foi de 11,8%, 20,9% e 14,4%, respectivamente, nos grupos 1, 2 e 3 (p=0,10). Vinte e nove pacientes (7,2%) apresentaram complicações sépticas maiores. A incidência foi de 10,8%, 8,2% e 2,5%, respectivamente, nos grupos 1, 2 e 3 (p=0,048). Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à mortalidade. Além disso, 21,8% dos pacientes do grupo 2 não conseguiram realizar cirurgia para reversão do ostoma de proteção após 24 meses de seguimento pós-operatório. Conclusão: a cirurgia de Hartmann reduziu significativamente o risco de reoperação (relaparotomia) por complicações sépticas abdominais. Este procedimento deve ser considerado uma opção para pacientes com risco elevado de apresentar complicações pósoperatórias graves.

Background: Although preservation of the bowel function is a major goal in rectal cancer surgery, a colorectal anastomosis may be considered an unacceptably high-risk procedure in certain circumstances, particularly for patients with multiple comorbidities. Objective: To assess the rates of surgical complications in patients with rectal cancer according to the type of surgery performed (with or without colorectal anastomosis) and according to the presence of risk factors for anastomotic dehiscence. Methods: This retrospective cohort included all patients with rectal cancer who underwent anterior resection of the rectum during a 16-year period in the Division of Coloproctology within the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. The patients were divided into three study groups according to the type of surgery performed: (1) rectal resection with anastomosis and no fecal diversion; (2) rectal resection with anastomosis and fecal diversion (proximal ostomy); and (3) Hartmann’s procedure. Major postoperative complications were analyzed according to study group and presence of preoperative comorbidities. Results: A total of 402 patients were studied. Patients in group 3 were significantly older (> 10 years; p < 0.001), had higher Charlson Comorbidity Index scores (p < 0.001), and had a higher proportion of ASA class ≥ 3 cases (p < 0.001) as compared with patients in the other two study groups. A total of 67 patients (16.7%) had Clavien-Dindo complications grade ≥ III, corresponding to an incidence of 11.8%, 20.9% and 14.4% in groups 1, 2 and 3, respectively (p = 0.10). Twenty-nine patients (7.2%) had major septic complications that required surgical reintervention, corresponding to an incidence of 10.8%, 8.2% and 2.5% in groups 1, 2 and 3, respectively (p = 0.048). In addition, 21.8% of the patients in group 2 (24-month minimum follow-up) did not undergo closure of the stoma. Conclusion: Hartmann’s procedure was significantly associated with a lower risk of reoperation (relaparotomy) due to intra-abdominal septic complications. This procedure should be considered for patients in whom serious surgical complications are anticipated.